儿童少期精神障碍的护理+

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1、第十三章 儿童少年期精神障碍的护理,第一节 精神发育迟滞患者的护理,精神发育迟滞：是指个体在发育阶段，（通常指18岁以前），由于生物因素、心理因素、社会环境因素等各种原因导致精神发育迟滞或受阻，临床表现为智力明显低下和社会适应能力缺陷为主要特征的一组疾病。,【病因与发病机制】,精神发育迟滞的病因复杂，大致可概括为两类: 1.生物学因素 1遗传：染色体畸变及先天性代谢缺陷症，如唐氏Down综合征、先天性卵巢发育不全Turner综合征等，基因异常均可导致精神发育迟滞。 2感染：孕产期感染、药物、中毒、妊娠毒血症。均能对胎儿大脑造成损伤。 3产时 早产、难产、缺氧等严重疾病，各种并发症，如先兆流产、

2、妊娠高血压、前置胎盘、母亲妊娠年龄偏大、长期心理应激、分娩过程中脑损伤、产程延长、脐带绕颈均可造成中枢神经系统损害。 4产后 出生后中枢神经系感染、核黄胆、新生儿肝炎、败血症、颅脑损伤、营养不良、中毒，均可使儿童大脑功能损害。导致智力低下和社会适应不良。 2.社会心理因素 发育期的社会环境因素，特别是婴幼儿期的教育、心理都会影响脑发育。狼孩、猴孩的研究证明：婴幼儿期文化教育机会的剥夺，给脑正常发育带来的损害是以后任何精心教育也无法补救的。流行病学调查发现低智商常与社会经济水平低、父母文化低、住房拥挤、家庭环境不稳定等有明显关系。,【临床表现】,根据ICD-10，使用适当的标准化智商测验，精神发

3、育迟滞的临床表现与智力缺陷程度密切相关。WHO根据智商IQ将精神发育迟滞分为以下四个等级。 1轻度 约占全部精神发育迟滞中的85，在学龄前期的智力发育、说话、走路均比同龄儿童缓慢。勉强能小学毕业，但多不能进入中学，智商在5069之间，成年以后可达到912岁的心理年龄。患者在幼儿期即可表现出智力发育较同龄儿童迟缓，如语言发育迟滞，词汇不丰富，理解能力和分析能力差，抽象思维不发达，适应社会能力低于正常水平。学习能力、技巧和创造性均较正常人为差。读写、计算和抽象思维能力比同龄儿童差，显示学习困难，学习中机械记忆尚可，理解记忆困难，特别是数学犹为困难。经过特殊教育可使他们从事简单非技术性工作，可学会一

4、定谋生技能和家务劳动，其智力水平和社会适应能力得到提高。 2中度 约占精神发育迟滞的10%。在学龄前能学会简单生活用语，但词汇贫乏，不能表达较复杂的内容，不易与同龄儿童建立合群关系，进入小学后发现其接受与理解能力均较同龄儿童差，能计算个位十位数的加减法，难以进入较高年级学习。经适当训练，能学会一些简单劳动，生活需人督促和照顾，缺乏自发性。情绪波动，不易控制。身体较小，面容较特殊，智商在3549之间，成年以后可达到69岁的心理年龄。能做简单的家务劳动，但质量差、效率低。部分自理日常简单的生活，成年时期不能完全独立生活。少数患者伴有躯体发育缺陷和神经系统异常的体征。,3重度 约占精神发育迟滞的3%

5、 4，从小就发现有躯体及运动功能发育迟缓，在监护下生活，不能进行生产劳动。智商在2034之间，成年以后可达到36岁的心理年龄，社会适应能力明显缺陷，日常一切生活均须别人照护，不知危险和防御。言语发育明显障碍，或只能学会一些简单的词句，不能理解别人的言语。运动功能发育受限，严重者不能坐、立和走路。不能接受学习教育。常伴有癫痫、先天畸形。因发生感染或罹患躯体疾病而早年夭折。 4极重度 出生时即有躯体和神经系统异常，一般不能学会走路与说话，只能发出类似叫人的简单声音。智商在20以下，成年以后可达到3岁以下的心理年龄，终生需别人照料，无法接受训练。约占精神发育迟滞的1%-3%，其躯体特征:皮肤松弛、全

6、身发育障碍、巨人症、侏儒症或病态肥胖等；头颅畸形:巨头、尖头、长头、斜头、小头；面部畸形:耳低位、唇裂、腭裂，四肢和生殖器官畸形等。视觉、听觉障碍和先天性心脏损害等较为常见。,【治疗要点】,精神发育迟滞一旦发生难以逆转，因此重在预防和早期发现、早期诊断、早期训练治疗。其原则是以教育训练为主，药物治疗为辅。对某些精神发育迟滞类型病因明确者，在特殊教育训练同时，应针对不同的病因，对症治疗，促进或改善脑细胞功能，以防止病情发展，有利于康复。,【主要护理诊断】,1.自我防护能力下降 与智能低下，缺乏对安全、危险的鉴别能力有关。 2.有受伤的危险 与低智能、认知功能障碍有关。 3.生活自理能力缺陷 与智

7、力发展水平低下、认知功能障碍有关。 4.营养矢调 与低智能、不知饥饱、暴饮暴食有关。 5.社交障碍 与智能低下、丧失语言能力及缺乏社会行为能力等有关。 6.角色冲突 与智能低下，需要照顾增多有关。 7.语言沟通障碍 与语言发育障碍和听力障碍有关。,【护理措施】,1安全护理 保护低智能儿童的安全是护理工作重要一环。提供安全、安静的环境，居室陈设应简单实用。随时检查金属制品、易碎易破物品、有锋利缺口的物品、火机、药品等。患儿的活动范围也应有所限制，禁止攀爬、打闹等危险活动，避免自伤、摔伤、碰伤、烫伤等意外。 2生活护理 评估患者的生活功能，按程度分别进行生活能力的训练，由简到繁，重复强化，帮助患者

8、保持现存的自理能力。轻度精神发育迟滞的孩子生活尚能自理，中、重度以上患儿生活自理困难，理解能力差，常需别人监护。但在患儿的生长发育期，他们的智力及其他精神活动还在逐渐发展，所以、训练尤其是在幼年期非常重要。,3.教育培训 教育培训使其自食其力，减轻社会和家庭的负担。但劳动技术教育必须适合患者的智力水平和动作发展水平，注重现实性和适应性，重视安全教育以及个别差异性。1日常生活技能训练：轻度精神发育迟滞孩子生活尚能自理，中、重度以上患儿生活自理困难，理解力差，常需要别人监护。首先从自我生活服务培养开始:如洗脸、穿衣、吃饭、扫地等，逐渐进入社会生活服务劳动技术的培养。在实际的劳动中进行日常工具的性能

9、和使用方法的教育，进而到职业技术教育，并根据患者的心理上、生理上和疾病上的差异，掌握每个人的特点进行选择职业的指导。2品德教育：由于患者认识水平低，对事物的分析能力差，常常不能预见自己的行为后果，应激能力差，会出现一些不自觉或不符合社会要求的行为和活动，甚至导致犯罪行为。因此要注重患者的品德教育。尊重病人与严格要求相结合，集体教育与个别教育相结合，同时还要注意患者的生理、心理特点，充分了解每位患者的缺陷，对不同情况不同处理，爱护和保护患者的自尊心，把缺陷行为和不道德行为严格区别开来，对患者尽量少批评，少惩罚，多给予表扬和鼓励。3患儿的营养及饮食：合理喂养，提倡母乳喂养，适时添加辅食，对某些遗传

10、性代谢性疾病，可通过严格饮食控制防止或减轻症状。如苯丙酮酸尿症的患儿采用低苯丙氨酸饮食(如大米、玉米、淀粉、蔬菜、水果等)，限制含丰富苯丙氨酸饮食摄入(如小麦、蛋类、肉、鱼、虾、乳品等)早期进行合理饮食治疗，可使患儿生长发育较正常，并可使已有的病理变化消失。维持正常的营养代谢：提供易消化、营养丰富的软食或半流质饮食，不提供煎炸、坚硬、团状食物及煮鸡蛋等。 4排泄护理：患者受疾病影响，不能自行管理排泄，护士要观察患者的排泄情况，防止尿潴留、尿失禁、腹泻、便秘和肠梗阻等异常。5睡眠护理：患者在疾病影响下，睡眠节律可发生颠倒，夜间常常吵闹不入睡，护士要做好睡眠护理。,4.教育训练 由学校教师、家长、

11、临床心理治疗师以及职业治疗师相互配合进行。由简单内容开始，逐渐增加其复杂性，尽量培养其独立生活的能力，以利日后能自食其力。主要有：个性化训练，培养自我照顾生活的能力；音乐训练，提高语言交流能力；集体训练，培养社交技巧和情绪的稳定性； Pr要注明。训练（行为矫正），培养躯体运动技巧；沙盘游戏，培养学习技巧(读与写等)。,案例分析,王力，男，3岁半，其母亲反应在患儿几个月大的时候便觉得与其他的小孩有所不同，与母亲缺乏亲密感，即便是在吃奶的时候也从不看着母亲的脸，也不抚摸母亲的乳房。大一点时不愿和小朋友玩耍，对人的亲热称呼不予理睬。1岁半时会叫爸爸和妈妈，也会说些简单的话。后来反而不说话了，即便是以

12、前会说的话也不说了。喜欢看电视里的天气预报，部分食品广告，喜欢玩文具盒，若有人欲将文具盒拿走，则大声尖叫。 临床诊断：诊断孤独症。,第二节 儿童孤独症患者的护理,儿童孤独症 一种广泛性发育障碍，起病于婴儿期，在3岁以前出现发育异常和或受损。临床表现:社会交往障碍、语言发育障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。男孩发病比女孩高34倍。,【病因与发病机制】,尚不清楚，可能与以下因素有关：1.遗传 遗传因素对孤独症的作用已趋于明确，估计遗传度在90%以上。2.围产期因素 围产期各种并发症，如产伤、宫内窒息等。3.免疫系统异常 T淋巴细胞数量减少，辅助T细胞和B细胞数量减少、抑制-诱导T细胞缺乏、自然杀伤细胞

13、活性减低等。4.神经生化 研究发现孤独症患者的单胺系统，如5-羟色胺（5-HT）和儿茶酚胺发育不成熟，松果体-丘脑下部-垂体-肾上腺轴异常，导致5-HT、内啡肽增加，促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌减少。,【临床表现】,根据ICD-10，儿童孤独症常见的主要表现如下： 1.语言障碍 患者语言发育明显落后于同龄儿童，语言交流障碍是孤独症的重要症状，通常在两岁和三岁时仍然不会说话，4-5岁开始说单词、简单的句子，如常用“你”和“他”来代替自己，说话语句平淡，缺乏抑扬顿挫和感情，不会主动找人交流。或者在正常语言发育后出现语言倒退，在23岁以前有表达性语言，随着年龄增长逐渐减少，甚至完全丧失，终身沉默

14、不语或在极少数情况下使用有限的语言形式及内容异常，如模仿语言、刻板重复语言或语法结构；部分患儿会背儿歌、广告词，但用于交流的语言很少。语言感受和表达运用能力均存在某种程度的障碍。 2.社会交往障碍 患者不能与他人建立正常的人际关系。在婴儿期表情贫乏，缺乏期待父母和他人拥抱、爱抚的表情或姿态，也无享受到爱抚时的愉快表情，甚至对父母和别人的拥抱、爱抚予以拒绝。分不清亲疏关系，不能与父母建立正常的依恋关系，患者与同龄儿童之间难以建立正常的伙伴关系，在幼儿园多独处，不喜欢与同伴一起玩耍；看见一些儿童在一起兴致勃勃地做游戏时，没有去观看的兴趣或去参与的愿望。不主动接触他人，也不俳全身心投入到集体活动之中

15、。,3.兴趣狭窄和行为刻板 患儿对于正常儿童所热衷的游戏、玩具都不感兴趣，而喜欢玩一些非玩具性的物品，如瓶盖，或观察转动的电风扇等，并且可以持续数十分钟、甚至几个小时而没有厌倦感。患者固执地要求保持日常活动程序不变，如每天吃同样的饭菜，出门走同样的路线，在固定时间和地点解大小便，上床睡觉的时间、所盖的被子都要保持不变。若这些活动被制止或行为模式被改变，患者会表示出明显的不愉快和焦虑情绪，甚至出现反抗行为，发脾气。患者可有重复刻板动作，如反复拍手、转圈、用舌舔墙壁、跺脚等。 4.智能障碍 孤独症儿童中，75%-80%伴有不同程度的精神发育迟滞。智能损害模式具有特征性，即智能的各方面发展不平衡，智

16、力测验显示患儿的操作智商高于语言智商，一些患儿有较好的机械记忆力、空间视觉能力、患儿能熟记曰历、火车时刻表、汉字、车牌号、广告词等。发现50%左右的孤独症儿童为中度以上的智力缺陷（智商小于50），25%为轻度智力缺陷（智商为5069），25%智力在正常（智商大于70），智力正常的被称为高功能孤独症。 5.精神症状 害怕恐怖，睡眠和进食紊乱，发怒和攻击。约20%合并抽动症状，12%-20%患儿伴有癫痫发作，其他症状有强迫行为、自伤行为（如咬手腕）攻击破坏行为，违拗、作态、拔民行为、偏食、拒食行为。怪癖，视觉、听觉迟钝或过分敏感，对疼痛和外界的刺激麻木、而对狗叫声和光线敏感。拒绝他人拥抱抚摸，对轻

17、微瘙痒忍受不了。,【治疗要点】,迄今为止，儿童孤独症尚无特殊的治疗方法，针对孤独症患者家庭，仍以教育训练和社会支持性的服务为主。 1.教育训练教育训练和行为治疗是治疗儿童孤独症最有效、最主要方法。目标是促进患者语言发育，提高社会交往能力，掌握基本生活技能和学习技能。 2.行为治疗孤独症患者应在家庭、特殊教育学校、医疗机构中接受心理治疗和教育训练。训练干预方法有: 强化训练:以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。训练强调高强度、个体化、系统化。儿童治疗教育课程训练: 根据孤独症儿童能力和行为的特点设计个体化的训练内容，对患儿语言、交流以及感知觉运动等各方面所存在的缺陷有针对性地进行教育，核心是增进孤独症儿童对环境、教育和训练内容的理解和服从。人际关系训练 包括Greenspan建立的地板时光疗法和Gutstein建立的人际关系发展干预（RDI）疗法。 3.药物治疗目前治疗尚无特异性药物，但药物可以改善患者的一些情绪和行为症状，如情绪不稳、注意缺陷和多动、冲动行为、攻击行为、自伤和自杀行为、抽动和强迫症状以及精神病性症状等，药物治疗仍然有效。有利于维护患者自身或他人安全、顺利实施教育训练及心理治疗。药物治疗应遵从小剂量、短疗程原则。,