《围手术期合理输血与血液保护-刘进》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围手术期合理输血与血液保护-刘进（79页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、围手术期合理输血与血液保护,四川大学华西医院麻醉科、转化神经科学中心刘 进,1667年 首次尝试用 1818年 开始用哺乳动物的血给人输血 同种异体输血 1900年奥地利学者兰德斯特发现ABO血型 一个世纪来有数亿伤病员因输血而获救,挽救了亿万生命 + 重大医学和社会问题,临床输血,输血错误 人为失误 输血反应 急性和迟发性 输血相关传染性疾病 输血相关急性肺损伤（TRALI） 输血相关免疫功能抑制（TRIM） 红细胞储存损伤相关并发症,输血风险与患者预后,输血相关血液传播疾病：HIV、HBV、HCV,Busch MP, et al. JAMA 2003; 289:959-962,HIV =
2、1:1,800,000,HCV=1:1,600,000,HBV= 1:82,000-1:220,000,风险增加 2.18,Chest 2003; 124(1):102-107,输血导致肿瘤患者术后生存时间缩短,存活率,肿瘤复发率,风险增加 1.52倍,风险增加 6.67倍,Annals of Surgery 1994; 220(6): 791-79,输血导致术后肿瘤复发率增加,ATP含量减少, 细胞膜磷脂丢失，细胞容易被破坏 2, 3-DPG 下降（1周后检测不到） 导致Hb与O2 结合能力增强，O2难以释放进入组织 RBC形态、功能变化 刚性增加，变形能力差 NO 耗尽， fHB增加，导致
3、血管收缩,血液储存损伤- 生化、结构、形态的破坏，功能下降,Dzik W. Transfusion Medicine 2008; 18:260-5 Barshtein G, et al. Transfusion Medicine Reviews 2011; 25:24-35,危重病人输注红细胞预后,9,Marik PE, Corwin HL. Crit Care Med 2008; 36:2667-74,死亡,感染并发症,急性呼吸窘迫综合征,Hebert P, et al. N Engl J Med 1999; 340:409-17,TRICC 研究（比较进入ICU后30天生存率 ）,7 g/
4、dL,10 g/dL,限制性输血VS.开放性输血,Rao SV, et al. JAMA 2004; 292:1555-1562,输血患者和未输血患者，Kaplan-Meier预估的30天死亡率曲线,24,112例病人的回顾性分析(GUSTO, PURSUIT, PARAGON B)利用Cox比例风险模型将输血作为一个随时间变化的协变量经调整的输血相关死亡风险指数为3.94 (3.26-4.25)Hct 25%的输血事件会导致30天死亡率的增加Hct = 25%以下输血，没有影响,输血对于急性冠脉疾病患者临床结果的影响,心外科手术病人 - June 30, 1998 to January 30
5、, 2006 2,872例病人，输注8,802 单位红细胞，储存时间14天 3,130例病人，输注10,782 单位红细胞，储存时间15天,Koch CG, et al. N Engl J Med 2008;358:1229-39,红细胞储存时间及心外科手术后并发症,全世界,全世界 8500万单位RBCs/年3.4万吨（中国1/10)美国 1500万单位RBCs/年,国家重大需求-血源紧张,全国医院用血量 2010年 3000吨 手术科室病人用血 2/3 2000吨 全国为手术献血人次 200ml/人次 1000万 全国直接医疗费用 70亿元,卫生部行业基金（2011-2015, 2900万）
6、 临床安全合理用血的实施与推广,1998年10月1日献血法 2000年卫生部临床输血技术规范 WHO等每年的6月14日定为“世界献血日”,献血法1998年10月1日实行,增源 行政部门 节流 医护人员节流变观念新技术,医学教学和行医的转变,怎样输血怎样不输血,观念的改变,血液补品血液特殊的药物缺血容量缺血合理血液稀释保证氧供,医师们可以使用的新技术,减少出血 回输失血 自家献血 合理血液稀释 血液代用品,减少出血(From bloody surgery to blood free surgery) 微创手术 介入手术 麻醉 控制性低血压 术前血液等容(超容)稀释 动脉内球囊导管,主动脉内球囊阻
7、断术,Old New Operation 5-10hr 1-2hr Bleeding 10-20L 50% 5L 0 Hospital Cost (RMB) 50,000 20,000,Better Outcome = 4S,A bad case,The balloon was ruptured in the surgery Mass bleeding， 7L in 1hr,一次失败！,A new catheter designed,失败是成功的妈！,失败常常意味什么？,失败是成功的妈！ 坚持是成功的爹！,可以使用的新技术,减少出血 回输失血(From skin to skin) 自家献血 合
8、理血液稀释 血液代用品,非肿瘤手术的失血回收在全国已普及,肿瘤手术的血液回输,1996-2007年四川大学华西医院 6万余例肿瘤手术患者临床用血回顾,肿瘤手术与外科手术例数、输血例数、输血量的比较,肿瘤手术/外科手术（%）,肿瘤手术输血时间段的比较,手术当日,细胞核,特殊有核细胞滤器 用于肿瘤患者手术血液回收,能否过滤肿瘤细胞,同时保存红细胞结果（n=30）,免疫荧光鉴定肿瘤细胞结果-统计,处理前,处理后,接种裸鼠的结果,拟开展以4S为终点的大样本，多中心， 随机分组，长期随访的临床研究,5年生存率和无瘤生存率 肿瘤复发和转移 各种严重并发症 同种异体库血使用量 输血费用、住院费用 ICU入住
9、时间和术后住院时间 住院期间满意度 出院后生存质量,可节约医疗资源,全国医院用血量 2010年 4000吨 手术科室病人用血 60% 2400吨 肿瘤手术病人用血 34% 800吨 手术当天用血 80% 640吨 全国为肿瘤手术献血人次 200ml/人次 320万 全国直接医疗费用 2元/ml 12亿元,可以使用的新技术,减少出血 回输失血 自家献血？ 合理血液稀释 血液代用品,可以使用的新技术,减少出血 回输失血 自家献血 合理血液稀释 血液代用品,生理学基础,血液成分和功能,血液成分 保存条件 有形成分 白细胞红细胞 4血小板 常温 血浆 （含凝血因子） 冰冻血液的主要功能： 1、运输 2
10、、凝血3、内环境稳定4、免疫,急性大失血的处理原则 “维持血液基本功能”,1、运输 绝对保证血容量合理输入红细胞 2、凝血 维持正常凝血功能 3、维持内环境稳定 纠正水电酸紊乱 4、免疫 同种异体血抑制免疫,血容量万万岁! 红细胞万岁! 凝血功能千岁! 内环境长命百岁!,麻醉科医师的首要任务,保证组织供氧！,红细胞最基本的功能 携带氧气,供氧/耗氧平衡及其监测与调控 （静脉血氧饱和度及其意义）,细胞的耗氧使动脉血变为静脉血,动脉血（PO2=100mHg, SaO2=100%）细胞耗氧（线粒体）（PO2=9mmHg，SO2=25%）静脉血（PO2=40mmHg, SvO2=75%）,下腔静脉Sv
11、O2 85,冠状静脉SvO2 35,上腔静脉SvO2 55,SaO2=100%,SaO2=外呼吸功能（通气与换气） SvO2=供氧/耗氧平衡,SvO2=75%,SvO2 = 静脉血氧含量/动脉血氧容量X100%,动脉血氧饱和度正常组织供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO - VO2 - 75Hb SaO2 CO,SvO2 与全身（器官）供氧成正比与全身（器官）耗氧成反比,正常人的SvO2 = （14100% 1.39 50250） 100（14100% 1.39 50） = （973250）/973 100 = 75,组织的供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO SvO2 - 75VO2,SvO
12、2 与全身（器官）供氧成正比与全身（器官）耗氧成反比,血红蛋白降低 动脉血氧饱和度下降 心输出量低 耗氧增加严重高热代谢率明显增加严重感染,SvO2低于正常,肺动脉血氧饱和度（SvO2）的意义,临床意义 肺动脉血 上腔静脉血正常均值 75 55% 正常下限 60 45% 严重酸中毒 50 35% 多脏器衰竭 40 30% 死亡 25 20%,机体供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO - VO2,血红蛋白的安全水平1、呼吸功能2、全身耗氧量3、心功能4、SvO260%,等容血液稀释,Hb(g%) 14 6 6 SaO2(%) 100 100 100 CO(L/min) 5 5 7.5 DaO2
13、973 417 625 VO2(ml) 250 250 250 SvO2(%) 75 40 60,全球围手术期输血指征的3级“进化”,美国麻醉医师协会（ASA） 1980：Hb100 g/L 或 Hct)30%。 (“10/30标准”) 1990：Hb80 g/L 或 Hct1L病人,不输血病人 I级伤口愈合 对照组 37.5% 71% 实验组 71.9% 87%,卫生部(全世界)：Hb 10克不需输血,6或710g/dL？,来自全世界临床的问题 (From Bedside),红细胞最基本的功能 携带氧气,组织的供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO SvO2 - 75VO2,血红蛋白的安全水平
14、： 1、呼吸功能2、心功能3、全身耗氧量,围手术期输血指征评分 （Peri-Operative Transfusion Trigger Score, POTTS）,上述四项总计分加6分为POTTS总分，如果总分10分算10分。即POTTS总分最低分为6分，最高分为10分。,华西医院的小样本研究,再回临床,大样本多中心研究, 3000-6000例:6-10g/dl评分组; 7-10g/dl中国指南组; 10g/dl组,Translational Medicine = 4B + 4P 4S,Bedside Bench Bedside Better Outcome,Products Procedures Protocol Proof,Save Life Save Quality Save Resource Satisfaction,“以病人需求为导向的医学研究”,
