常见甲状腺疾病的诊断和管理,河北省人民医院 宋光耀,国家临床内分泌重点专科 河北省医学重点学科 河北省内分泌代谢病研究所挂靠单位 河北省糖尿病防治会长单位 河北医科大学内分泌博士硕士研究生培养点,河北省人民医院内分泌科简介,个人简介,宋光耀,中国医师协会内分泌代谢医师分会常委 糖尿病学分会常委 老年医学分会常委 河北省医学会副会长 河北省糖尿病防治协会会长 河北省医学会糖尿病学分会主委 河北省医学会内分泌学分会候任主委 中华老年医学杂志常务编委 中华糖尿病学杂志编委 中国老年学杂志副主编等 发表论文260多篇，培养博士、硕士研究生70多名 国务院特贴专家、河北省高端人才、 河北省省管专家,河北省人民医院副院长 主任医师，教授，博士生导师,一、甲状腺组织与功能 二、甲状腺疾病实验室及辅助检查 三、甲状腺机能亢进 四、甲状腺机能减退,内容,一、甲状腺组织与功能 二、甲状腺疾病实验室及辅助检查 三、甲状腺机能亢进 四、甲状腺机能减退,内容,甲状腺的位置和形态,位置：位于颈前部，棕红色，呈“H”形，重约20-30克，外有被膜 组成：两个侧叶和一个峡部组成，贴于喉和气管的侧面甲状腺的组织结构和功能,组成：滤泡细胞和滤泡旁细胞 功能：主要分泌甲状腺素促进机体物质代谢和能量代谢以及机体的生长发育，提高神经系统的兴奋性。
滤泡细胞： 形态：立方形，活跃时细胞增高；机能下降时，细胞为扁平 功能：分泌甲状腺激素－四碘甲腺原氨酸（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3） 滤泡旁细胞： 形态：简称C细胞位于滤泡壁上和滤泡之间稍大，H-E染色胞质浅，成群分布在血管附近 功能：分泌降钙素促进成骨细胞活动，使钙沉积在骨质内，减少破骨细胞的活动一、甲状腺激素的合成与代谢甲状腺激素包括： ①四碘甲腺原氨酸(T4) :即甲状腺素 ②三碘甲腺原氨酸(T3) ③逆-三碘甲腺原氨酸(rT3): 无生物活性为酪氨酸的碘化物,化学结构如下:,(一)甲状腺腺泡聚碘:1.属继发主动转运:腺泡内[I-]>血液[I-]25倍腺泡内RP=-50mV2.Na+-I-转运体介导的继发主动转运:Na+-I-耦联: Na+ 顺梯度内流时,1 I- 和2 Na+协同同向转运;Na+-K+-ATP酶:提供能量; (二)I-的活化:在细胞顶端绒毛与腺腔交界I- TPO I0 or I2,,(三) 酪氨酸 碘化与甲 状腺激素的合成: I+TG →MIT, DIT2DIT→1T4 1DIT+1MIT →T3,,转运体,甲状腺过氧化酶 (Thyroperoxidase,TPO) 1.作用：促进碘的活化酪氨酸碘化碘化的酪氨酸耦联 2.调节：TPO由甲状腺上皮细胞合成；合成与活性受TSH调节;硫氧嘧啶与硫脲类药物抑制其活性，治疗甲亢；,,(四)甲状腺激素的贮存、释放、运输与代谢1. 以胶质形式贮存在腺泡腔内，贮量大；2. 由上皮细胞吞饮, 溶酶体蛋白水解酶将其水解, T3、T4入血。
人血清: T4 51～142nmol/L;T3 1.2～3.4nmol/L;T3 活性＞T4,3. 运输: 99%与血浆蛋白结合运输(贮库)，1%游离形式(发挥生物学作用) 4. 代谢T4半衰期7天; T3半衰期1.5天;20%肝降解 小肠 粪便;80%外周组织 T4 T3、rT3; 肾可降解少量 T3 , T4;,,,,脱碘酶,,二、甲状腺激素的生物学作用 (一) 对代谢的影响1. 产热效应: ⑴提高体内大多数组织耗O2量和产热量 (与Na+-K+ ATP酶有关):1mg T4 增高基础代谢率28%；⑵促进脂肪分解,脂肪酸氧化,产热甲亢:喜凉怕热、多汗,BMR增60-80%;甲低:喜热怕凉、T低，BMR低30-50%;,2. 对物质代谢的影响(1)蛋白质：生理水平: 促进蛋白质合成（作用核受体）甲低：蛋白质合成减少，粘蛋白增多，粘液性水肿(myxedema)甲亢：促进蛋白质分解 (乏力、骨质疏松)(2)糖:促进小肠对糖的吸收和糖原分解, 对其它升高血糖激素起允许作用 血糖↑加强外周组织对G的利用 血糖↓甲亢时 ： 血糖↑ 尿糖,,,,,,(3)脂肪: ①促进脂肪酸氧化分解, 但对胆固醇有双重作用, 且分解速度超过合成速度, 故甲亢时血中胆固醇↓；②增强儿茶酚胺和胰高血糖素对脂肪的分解作用;甲亢时三大养素分解代谢加强,故产生饥饿、食欲旺盛 、消瘦;,(二) 对生长发育的影响促进组织分化、生长与发育成熟(蝌蚪)；特别是对脑与骨的发育尤其重要;(幼儿T4、 T3不足 : 呆小症 cretinism) (三) 对神经系统的影响维持发育成熟的中枢神经系统兴奋性： 甲亢：多愁善感,喜怒失常,失眠多梦,肌震颤。
甲低：记忆力低下、淡漠无情、思睡可易化儿茶酚胺效应,兴奋交感神经系统; (四) 对心血管系统的影响心动过速、心输出量↑作功↑甲亢:心衰,三、甲状腺功能的调节(一) 下丘脑 腺垂体 甲状腺(轴)门 脉1.TRH TSH T3,T4↑;腺体增生脑脊液2.寒冷 NE神经元 TRH↑3.应激 GHRIH TRH ↓ TSH ↓(二) 甲状腺激素的反馈调节T3 T4↑ 腺垂体产生抑制性蛋白并使腺 垂体对TRH反应性↓ TSH分泌↓,,,,,,,,,,,(三) 甲状腺的自身调节 (碘调节)a.外源碘微增 T3,T4合成有所增加;b.过量碘(10mmol/L)产生抗甲状腺聚碘作用(wolff – chaikoff效应);c.碘再增 T3,T4合成↑ 高碘适应;d.血碘不足 增强甲状腺聚碘及T3、T4合成；腺体增生四)自主神经对甲状腺活动的影响 交感 – 肾上腺能纤维(+) NE α、β受体结合T3 、T4合成、释放↑ 副交感 – 胆碱能纤维(+) AChM 受体结合T3、T4分泌↓,,,一、甲状腺组织与功能 二、甲状腺疾病实验室及辅助检查 三、甲状腺机能亢进 四、甲状腺机能减退,内容,甲状腺疾病实验室及辅助检查,共11项内容 一、血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4) 二、血清促甲状腺激素（TSH）测定 三、甲状腺自身抗体测定（TPOAb TgAb TRAb） 四、甲状腺球蛋白测定 五、降钙素（calcitonin,CT）测定,甲状腺疾病实验室及辅助检查,六、尿碘测定 七、TRH刺激试验 八、甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC) 九、甲状腺超声 十、甲状腺核素检查甲状腺摄131I功能检查甲状腺核素静态显像甲状腺肿瘤核素显像甲状腺正电子发射断层显像（PET） 十一、CT和MRI,血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4),甲状腺素（T4）全部由甲状腺合成 三碘甲状腺原氨酸(T3) 20%直接来自甲状腺，80%在外周组织中由T4而来。
T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式 循环中的T4仅有 0.02%为游离状态（FT4) 循环中的T3约 0.3%为游离状态（FT3) 结合型甲状腺激素是激素的储存和运输形式，游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分，直接反应甲状腺的功能状态血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4),正常成人血清TT4 64-154 nmol/L 正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L 正常成人血清FT4 9-25 pmol/L 正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/L不同方法及实验室测定结果差异较大，各地、各实验室应建立自己的参考值范围目前大多数临床实验室测定的FT4和FT3所采用的方法并非直接测定游离激素，测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，称为“游离激素估计值”血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4),血清TT4、TT3测定是反映甲状腺功能状态的最佳指标 一般情况下，甲亢、甲减时两者呈平行变化 轻型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复发TT3敏感 甲减时TT4敏感 凡能影响TBG水平变化的因素均可影响TT4和TT3的测定结果。
血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4),TT4和TT3的测定仍然是判断甲状腺功能的主要指标血清促甲状腺激素（TSH）测定,,血清促甲状腺激素（TSH）测定,TSH的正常参考值范围0.3-5.0 mU/L 转换为对数后呈正态分布 经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者0.4-2.5 mU/L 我国大样本、前瞻性研究1.0-1.9 mU/L 是TSH的最安全范围,血清促甲状腺激素（TSH）测定,各实验室如何确定TSH的正常值范围？ 美国临床生化学会(NACB)120名经严格筛选的正常人（1）甲状腺自身抗体阴性（2）无甲状腺疾病的个人史和家族史（3）未触及甲状腺肿（4）未服用除雌激素外的药物当地碘营养状态,血清促甲状腺激素（TSH）测定,TSH测定的临床应用①诊断甲亢和甲减：sTSH是首选指标②诊断亚临床甲状腺功能异常(亚临床甲亢、亚临床甲减）③监测原发性甲减L-T4替代治疗TSH目标值 0.2-2.0 mU/L老年人TSH目标值 0.5-3.0 mU/L,血清促甲状腺激素（TSH）测定,④监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗抑制肿瘤复发的TSH目标值低危患者 0.1-0.5 mU/L高危患者 <0.1 mU/L⑤对甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)0.02-10 mU/L,血清促甲状腺激素（TSH）测定,⑥中枢性甲减（垂体性和下丘脑性）FT4低 TSH正常或轻度增高，应怀疑中枢性甲减⑦不适当TSH分泌综合征（垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征）的诊断甲状腺激素水平升高，TSH正常或增高,甲状腺自身抗体测定,TPOAb TgAb TRAb,甲状腺自身抗体测定,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体（TMAb）的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主。
主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病 TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下 传统的不敏感的、半定量的TMAb测定已被淘汰甲状腺自身抗体测定,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） TPOAb的临床应用 ①诊断自身免疫性甲状腺疾病（自身免疫性甲状腺炎、Graves病） ②TPOAb阳性是干扰素α、IL-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素 ③TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因素 ④TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素 ⑤TPOAb阳性是妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素 ⑥TPOAb阳性是流产和体外受精失败的危险因素,甲状腺自身抗体测定,甲状腺球蛋白抗体（TgAb）TgAb是一组针对甲状腺球蛋白（Tg）不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主，也有IgA和IgM抗体一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用甲状腺自身抗体测定,甲状腺球蛋白抗体（TgAb） TgAb测定的临床作用： ①自身免疫性甲状腺疾病的诊断 ②分化型甲状腺癌：血清TgAb测定主要作用为血清Tg测定的辅助检查血清中存在低水平的TgAb可干扰Tg的测定Tg测定要同时测定TgAb,甲状腺自身抗体测定,TSH受体抗体（TRAb）TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能。
Graves病患者存在TRAb一般视为TSAb甲状腺刺激抗体（TSAb） 甲亢甲状腺刺激阻断抗体 (TSBAb) 甲减个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现甲亢和甲减的交替变化甲状腺自身抗体测定,TSH受体抗体（TRAb）测定TRAb采用放射受体分析法TSAb和TSBAb测定采用生物分析法，通常仅用于科研目前TRAb检测方法的敏感性、特异性均不够理想，对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高。