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1、,仅供医学专业人士参考,加强咳嗽变异性哮喘（CVA）管理 尽快遏制慢性咳嗽,审批编号142902.022 到期时间：2015.9.5,内容,咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担 咳嗽变异性哮喘的临床管理,内容,咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担 咳嗽变异性哮喘的临床管理,CVA的主要临床表现：慢性咳嗽,CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状和体征，但有气道高反应性,定义,主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈; 夜间咳嗽为其重要特征; 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。,临床表现,呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5)
2、:453-456,2009 中国咳嗽的诊断与治疗指南,慢性咳嗽严重影响患者生活质量,李斌恺、赖克方、王法霞、钟南山.慢性咳嗽患者的生活质量调查.中华哮喘杂志( 电子版). 2011;5(1):11-14,对295例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者，以调查问卷方式进行的调查。,临床中，碰到一个慢性咳嗽病人，有多大可能是CVA？,慢性咳嗽：不明原因的慢性咳嗽，咳嗽时间超过8 周, 以咳嗽为唯一症状或主要症状，X 线胸片无明显病变者。,周新.慢性咳嗽的定义病因与诊断程序. 中国实用内科杂志. 2006;26(1):5-6,2009年中日友好医院调查： 不明原因慢性咳嗽病人中，33.3%为CVA,刘国梁,林
3、江涛. 不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-425,入选2005年10月-2009年2月在中日友好医院门诊或住院的慢性咳嗽患者102例（年龄14岁），共发生慢性咳嗽123例次。入选标准：(1)咳嗽时间8周；(2)常规胸部x线检查未见明显病变；(3)年龄14岁；(4)非吸烟者；(5)近8周内无急性呼吸道感染,8,2013年全国多中心慢性咳嗽病因调查： 慢性咳嗽病人中，32.6%为CVA,前瞻性、多中心研究，中国8大城市的9家医院共同参与，于2009年3月-2010年2月12个月内连续入选慢性咳嗽患者，入选标准：(1)年龄15岁；(2)咳
4、嗽为唯一或主要症状，持续至少8周，无肺部疾病的影像学证据；(3)受试者为调查区域当地居民；(4)从不吸烟或戒烟至少6个月。,Kefang Lai, Ruchong Chen, Jiangtao Lin, et al. CHEST 2013; 143(3):613620,小结1：,CVA的主要临床表现是慢性咳嗽，夜间为重1 慢性咳嗽严重影响患者的生活质量2 约1/3的成人慢性咳嗽由CVA所致3,4,呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-456 李斌恺、赖克方、王法霞、钟南山.慢性咳嗽患者的生活质量调查.中华哮喘杂志( 电子版). 2011;5(1):11-14
5、 刘国梁,林江涛. 不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-425 Kefang Lai, Ruchong Chen, Jiangtao Lin, et al. CHEST 2013; 143(3):613620,内容,咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担 咳嗽变异性哮喘的临床管理,治疗,CVA的治疗原则与典型哮喘相似5,6,7,8,指南,中国咳嗽指南 2009年5,权威指南推荐， CVA的治疗原则与典型哮喘相似,Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069 Yoo Y, et al.
6、 Allergy ,2004: 59: 10551062 De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 14071411 Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 . 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413 The Japanese Respiratory Society. Respirology. 2006; (Suppl. 4) :S160S174 A.H. Morice and committee members. Eur Respir J. 2004;24:481492 Dicpini
7、gaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S,病理基础,CVA与哮喘均存在气道慢性炎症1,2,3及气道高反应性4的病理特征,日本咳嗽指南 2006年6,欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南20047,ACCP CVA指南2006年8,典型哮喘的治疗： ICS+LABA为中重度哮喘的首选控制药物,GINA 2014 revised.,STEP4,STEP5,STEP3,低剂量 ICS+LABA,中等/高剂量 ICS+LABA,*在中国不推荐18岁以下儿童和青少年使用信必可维持、缓解疗法，具体请详见产品说明书。,13,CVA患者初始治疗选择何种控制药物？,ICS,ICS+LABA？,首
8、先，从尽快确诊CVA的角度看， 需要快速、强效的初始抗哮喘治疗药物,CVA与典型哮喘相比：症状不典型，难以确诊,CVA的症状1,典型哮喘的症状2,慢性咳嗽是唯一症状,喘息 气促 胸闷 咳嗽,呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-456 GINA 2014 revised,2009 中国咳嗽的诊断与治疗指南强调： 当病因诊断困难时，经验性治疗可作为替代措施,病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件有限的患者难于实施。因此，当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代
9、措施。根据病史推测可能的慢性咳嗽病因，如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按CVA治疗,呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-456,17,ACCP指南强调： 只有当抗哮喘治疗咳嗽症状缓解后才能确诊CVA,可疑CVA但体格检查和肺活量测定无法确诊者，应进行乙酰胆碱吸入试验以确诊哮喘。但是，只有当抗哮喘治疗咳嗽症状缓解后，才能确诊CVA。如果无法进行乙酰胆碱吸入试验，应进行经验性治疗；对激素治疗有反应不能除外非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎。A类推荐,Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S,从尽快确诊CVA的角度看，
10、 需要快速、强效的初始抗哮喘治疗药物,其次，从成功治疗CVA的角度看， 同样需要快速、强效的初始抗哮喘治疗药物,一旦确诊即应开始标准的抗哮喘治疗，即吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（A类推荐）,2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南推荐：一旦确诊CVA，即开始标准的抗哮喘治疗,Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S,Patients with cough due to asthma should initially be treated with a standard antiasthmatic regimen of inhaled bronchod
11、ilators and inhaled corticosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, A,2009 中国咳嗽的诊断与治疗指南 明确推荐使用布地奈德/福莫特罗治疗CVA,CVA的治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）,咳嗽的诊断与治疗.
12、中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413,呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-456,布地奈德+福莫特罗联合使用具有协同作用,2-受体激动剂可以增强糖皮质激素的抗炎作用 糖皮质激素可以增加2-受体表达 糖皮质激素可以预防因长期使用2-受体激动剂而产生的受体下调,Barnes PJ, et al. Eur Respir J 2002; 19(1): 182-191,信必可,ICS（布地奈德）,LABA（福莫特罗）,糖皮质 激素受体,抗炎作用,支气管扩张,布地奈德+福莫特罗 快速起效，与沙丁胺醇相似,Balanag VM, et al. Pulm
13、Phamacol Ther 2006; 19: 139-147,随机、双盲、平行组研究，入选104例年龄12岁的急性哮喘需要按需药物治疗的患者，随机给予布地奈德/福莫特罗或沙丁胺醇100 g 吸入，随访3小时。于基线、3,15,20,60,90,120和180分钟测定FEV1水平,23,CVA患者使用布地奈德+福莫特罗联合治疗 较单用布地奈德更快改善咳嗽症状,入选80例CVA患者，治疗组40例，给予布地奈德福莫特罗干粉(信必可都保)160 /4.5g早晚各1次吸人，对照组40例，给予布地奈德0.1mg早晚各1次吸入，随访3个月。观察指标：1. 治疗前和治疗3个月后的肺功能的变化（包括FEV1、
14、PEF、PC20）；2.治疗后咳嗽症状明显减轻时间和咳嗽症状消失时间变化,咳嗽症状减轻和消失时间,P0.01,P0.01,杨艳娟等.临床荟萃. 2010;25(19):1715-1717,时间（天）,布地奈德+福莫特罗治疗： 5.5天咳嗽症状减轻，15.5天咳嗽症状消失,CVA患者使用布地奈德+福莫特罗联合治疗 较单用布地奈德进一步改善肺功能,布地奈德+福莫特罗或单用布地奈德治疗前后FEV1水平,P0.05,FEV1（L）,杨艳娟等.临床荟萃. 2010;25(19):1715-1717,P0.05,P0.01,入选80例CVA患者，治疗组40例，给予布地奈德福莫特罗干粉(信必可都保)160
15、/4.5g早晚各1次吸人，对照组40例，给予布地奈德0.1mg早晚各1次吸入，随访3个月。观察指标：1. 治疗前和治疗3个月后的肺功能的变化（包括FEV1、PEF、PC20）；2.治疗后咳嗽症状明显减轻时间和咳嗽症状消失时间变化,小结2：,CVA的临床管理原则与典型哮喘一致1,2,3,4 快速、强效的初始控制药物对战胜CVA意义重大5,6 快速、强效初始治疗有助于尽早确诊CVA4 快速、强效初始治疗有助于成功控制CVA4 ICS+LABA是CVA的“首选” 初始控制药物7，如布地奈德+福莫特罗 布地奈德+福莫特罗3分钟扩张支气管8 布地奈德+福莫特罗快速控制CVA患者的咳嗽症状和改善肺功能9,
16、. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413 The Japanese Respiratory Society. Respirology. 2006; (Suppl. 4) :S160S174 A.H. Morice and committee members. Eur Respir J. 2004;24:481492 Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S Bruce G. Immunol Allergy Clin N Am 25 (2005) 107 130 刘春涛，中国呼吸与危重监护杂志 2007年9月第6卷第5期第329-331页 GINA 2014 revised Balanag VM, et al. Pulm Phamacol Ther 2006; 19: 139-147 杨艳娟等.临床荟萃. 2010;25(19):1715-1717,
