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1、,PiCCO 在重症患者中的应用,Pulse Contour Cardiac Output,什么是PiCCO ？,PICCO 是英文puise indicator continuous cardiac output或Pulse index continuous cardiac output的缩写，即脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术。是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血液动力学和容量进行监护管理技术，同时可对心脏和肺循环进行全面的评价。,什么是血流动力学,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心、肺进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。包括：心脏泵
2、的动力:心肌收缩力血液的容量:前负荷心脏克服的血管阻力:后负荷氧交换的场所:肺,PiCCO测量参数,3次热稀释校准,PiCCO 两种技术两部分参数,经热稀释方法得到的非连续性参数：心输出量 CO全心舒张末期容积 GEDV胸腔内血容量 ITBV血管外肺水 EVLW肺血管通透性指数 PVPI心功能指数 CFI全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数：连续心输出量 PCCO动脉压 AP心率 HR每搏量 SV每搏量变异 SVV脉压变异 PPV系统血管阻力 SVR左心室收缩力指数 dPmx,血液动力学和容量进行监护管理 同时对心脏和肺功能进行全面评价,基 本 原 理,Tb,注射,t,经肺热稀
3、释测量心输出量CO,Tb = 血液温度 Ti = 注射液温度 Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到单次的心输出量(CO ）,参数,动脉脉搏轮廓分析 连续心输出量PCCO,t s,P mm Hg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子 （通过热稀释法得到）,参数,PiCCO 测量不停跳冠状动脉手术病人,data from F. Michard, Cremlin
4、 Bicetre Paris, 2003,在不停跳CABG中测量心输出量。 PiCCO测量的连续心输出量（PCCO）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。,PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助,PiCCO不仅是心排量监测仪还是容量监护管理仪,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积) ITTV = 胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积) GEDV = 全心舒张末期容积 ，舒张末期心脏四个腔容积之和,胸腔内相关容积的组成,
5、注射,检测,全心舒张末期容积GEDV,RAEDV,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,胸腔总热容积（ITTV） ITTV = CO * MTtTDa,肺内总热容积（PTV） PTV = CO * DStTDa,全心舒张末期容积 GEDV = ITTV PTV=CO *( MTtTDa- DStTDa),MTtTDa：平均传输时间 DStTDa：指数下降时间,参数,胸腔内血容积 ITBV,胸腔内血容积（ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+ 肺血管内血液容积（PBV）,ITBV = PBV + GEDV,RAED,ITBV = 1.25 x GEDV,ITBVTD (ml),r =
6、0.96,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,临床价值 ?,参数,目前医学界判断心脏前负荷的标准,Centrol venous pressure (CVP) Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)但是 这是基于以下的假设 “ 压力 = 容量 ” 但这种假设並非完全正确,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,14,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷
7、,中心静脉压和每搏输出量的关联,监测前负荷的验证,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,15,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Measuring Preload,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,监测前负荷的验证,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,监测前负荷的验证,治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008: 灌注压CVP / PCWP在评估扩容治疗中
8、已经被证实有局限性 . 使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势 这些技术已经能够在ICU内实现 , ,参 考 文 献,大量的实验和临床研究已证实,胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力 CVP + PAOP ，而且也优于右心室舒张末期容积。,血管外肺水 EVLW,EVLW,ITBV,ITTV,血管外肺水（EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到,=,PiCCO是可以对血管外肺水（ EVLW ）进行量化监测的一种方法；以及分辨肺水肿类型。,参数,PBV 肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺
9、水肿,PVPI *=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI* =,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW 血管外肺水,肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,参数,肺血管通透性指数 - PVPI,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,ELWI 解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI 解决了如下问题:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,PiCCO的临床价值肺水监测,监测ELWI能够发现肺水10-15%
10、的增加 X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。,ELWI = 7 ml/kg,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 19 ml/kg,Extravascular lung water index (ELWI) normal range: 3 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal r
11、ange,PiCCO的临床价值监测肺水,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系 Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,EVLW与死亡率,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,利用 EVLW治疗病人,101位肺水肿病人随机分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别 依据PC
12、WP和EVLW的测量结果进行治疗。 在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。 Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992,22 天,15 天,9 天,7 天,*,*,机械通气天数,住ICU天数,n=101,EVLW组,PAC组,EVLW组,PAC 组,Source Comparison CorrelationBaudendistel et al, 1982, J Trauma 22: 983 X-ray score vs.EVLW* 77 %Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 com
13、parison cardiac edema r = 0,66comparison non cardiac edema r = 0,7Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 X-ray score vs EVLW* 64 % X-ray score vs. EVLW* 42 %Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 X-ray score vs. EVLW* r = 0,84no / low / high PE, estimated by radiologists Halperin et al,
14、 1985, Chest 88: 649 X-ray score vs. EVLW* r = 0,51Haller et al, 1985, Fortschr. Rntgenstr. 142: 68 X-ray score vs. EVLW* 66 %Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662 X-ray score vs. EVLW* 76 %Takeda et al, 1995, J Vet Med Sci 57 (3): 481 X-ray score vs. EVLW* X-ray insensitive,EVLW和胸部X光片的对比,
15、SVmax,SVmin,SVmean,每搏量变异 SVV,每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言 SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,参数,左心室收缩力指数 dPmx,dPmx = 动脉压力曲线上数值最大的dP/dt,dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是评估心肌收缩力的参数,参数,GEF =,GEDV,4 x SV,心功能指数(CFI) 、全心射血分数(GEF),全心射血分数 GEF,参数,CFI =,GEDVI,CI,总的来说，CFI和GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受右心室和左心室后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍 。,心功能指数 CFI,ScvO2 判断组织氧不足的指征,ScvO2 中心静脉氧饱和度 通过标准中心静脉导管放置 SvO2 (混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性 正常值范围: ScvO2 70-80% SvO2 65-75%,
