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1、屯溪区新调城镇职工、居民医保有关政策为充分发挥医保支付杠杆作用，提高基金使用效率，促进医疗资源合理配置，引导参保人员到基层定点医疗机构就医。 根据 关于调整我市城镇职工医疗救助部分政策的通知（黄人社秘 201628号）和关于进一步完善医保支付政策推进分级诊疗实施等有关事项的通知（黄人社秘201629号）文件精神，我区根据全市统一要求新调城镇职工、居民医保有关待遇政策。一是实行新的参保人员住院起付标准，规范逐级转诊转院起付标准计算方法。1. 城镇职工基本医疗保险参保人员在各类医疗机构执行如下住院起付标准：定点医院级别第一次住院第二次住院第三次及 第三次以上住院在职职工退休人员在职职工退休人员在职
2、职工退休人员三级医院1000 元800 元800 元600元600元400 元二级医院600 元400 元400 元300元300元200 元一级医院300 元200 元200 元100元100元100 元2. 城镇居民基本医疗保险参保人员在各类医疗机构执行如下住院起付标准：定点医院级别成年居民学生、少年儿童三级医院1000元400 元二级医院600 元200 元一级医院300 元100 元上述居民医保参保人员多次住院，分次计算起付标准。城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、 低收入家庭 60 周岁以上的老年人等特殊人群，因病住院仍享受 “零起付线” 待遇。3. 医保经办机构建立完善逐级转诊
3、转院备案制度，参保人员因病情治疗需要按规定办理逐级转诊转院备案手续后，并在规定期限（15日内）转院到上一级定点医疗机构就医的，只计算一次医保住院统筹基金起付标准；转入下一级定点医疗机构继续康复住院治疗的参保人员，下一级定点医疗机构不再计算医保住院统筹基金起付标准。二是加强对盲目流向外地医疗机构住院现象的导控，适当提高转市外就医个人自付比例。参保人员转外住院属于基本医疗保险支付范围内的费用，个人先按以下比例自付后，再按我市同等级医院报销比例报销。1. 因病情需要转往市外定点医疗机构治疗，并按规定办理了转诊转院备案手续的，所发生符合医保支付范围内的住院医疗费用（以下简称“住院医疗费用”），个人先自
4、付10% 。2. 自行要求并报医保经办机构备案后转往市外定点医疗机构治疗的，所发生的住院医疗费用，个人先自付20% 。3. 未按规定办理转诊转院备案手续，自行前往市外定点医疗机构治疗的，所发生的住院医疗费用，个人先自付30% 。4. 参保人员经转往市外下一级非专科定点医疗机构发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。对定点医疗机构提供的非治疗类、以护理为主要服务的参保人员发生的相关费用，统筹基金不予支付。以上城镇职工、居民医保有关政策自2016 年 3 月 1 日起执行。三是提高城镇职工医疗救助基金年度最高支付限额。参保人员在一个年度内发生的超过城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额，符合基本医
5、疗保险规定范围的医疗费用，一个结算年度内， 城镇职工医疗救助最高支付限额由20 万元提高到 22 万元。四是取消现行的本地住院与转外地住院报销比例的差别。将现行的“参保人员发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，并符合基本医疗保险规定报销范围内的医疗费用，医疗救助基金承担95% ，个人承担 5% ；经医保中心备案在全市非定点医疗机构和外地就医的，医疗救助基金承担90% ，个人承担 10% ”调整为：医疗救助基金对参保人员发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，并符合基本医疗保险规定报销范围内的医疗费用，采取“分段计算、累加支付”的办法，0 至 15万元以内（含15 万元）部分，由
6、医疗救助基金支付90% ，15 万元以上部分，由医疗救助基金支付95% ，一个年度内累计最高支付限额22万元。五是取消城镇职工医疗救助住院补贴。不再执行“参保人员住院发生的医疗费用，以符合基本医疗保险规定范围医疗费用的个人自付部分扣除基本医疗保险统筹基金住院起付标准为基数，按照20% 的比例给予补贴，每次住院补贴最高300 元，每年最多不超过5 次（1500 元）”的政策。城镇职工医疗救助部分政策调整自2016 年 1 月 1 日起执行。此次调整城镇职工、居民医保有关政策的目的，是不断完善我区医疗保险制度，缓解医保基金压力，探索建立更加公平、更可持续的医保制度，确保医疗保险基金安全、平稳、可持续运行，更好地维护参保人员的医疗保障权益，将有限的资金用于解决参保人员患大病医疗负担，防止参保人员因病致贫、返贫现象发生的现实需要。
