《20.第二十章 抗CHF药》由会员分享，可在线阅读，更多相关《20.第二十章 抗CHF药（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗慢性心功能不全药Drugs Used in Chronic Cardiac insufficiency,充血性心力衰竭 (congestive heart failure,CHF) 或称慢性心力衰竭 (chronic heart failure,CHF) 是一种临床综合征本质上是一种超负荷的心肌病，也是各种病因所致心脏疾病的终末阶段的一种病理生理状态。,心肌重构 Remodeling,心肌收缩细胞和间质细胞的增生性变化就称为心肌重构。引起重构的因素：- 机械性因素 即牵拉，可使蛋白质合成加速；- 神经递质性因素 交感神经的激活，通过或受体促进蛋白质合成，引起心脏体积加大；- 内分泌因素 An
2、gII和T4能增加蛋白质合成，心肌组织中AngII的激活比肾脏要早。,钙拮抗剂,抗慢性心功能不全药,强心苷类 cardiac glycosides 利尿药 diuretics扩血管药 vasodilators血管紧张素转化酶抑制药 （ ACEI） angiotensin-converting enzyme inhibitor, 受体阻断药(beta-adrenergic blocking drug)钙通道阻滞药 calcium channel blockers,强心苷类 cardiac glycosides,强心苷类常用药物,洋地黄毒苷（digitoxin）地高辛（digoxin）毛花苷C（l
3、anatoside） 又称西地兰 cedilanid毒毛花苷K（strophanthin K） 又称毒毛旋花子苷K,药理作用及机制,一、对心脏的影响正性肌力作用（positive inotropic action）负性频率作用（negative chronotropic action）对传导的影响对心电图影响二、对神经系统影响三、对RAA-S影响四、利尿作用,正性肌力作用positive inotropic action,强心苷对心脏具有直接的选择性作用，可加强心肌收缩力，即正性肌力作用。心肌纤维肌张力上升及缩短速度加快，使心肌收缩有力而敏捷；可明显加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量；加强衰竭
4、心脏的收缩力的同时心肌总耗氧量并不增加。,负性频率作用negative chronotropic action,强心苷可使CHF伴有心率加快者的心率减慢，称为负性频率作用继发于正性肌力作用 - 心衰时 心收缩力 心搏出量 窦、弓感受器 交感神经活性心率。- 强心苷可使心肌收缩有力，则心率直接增强迷走神经活性，使心率 心率减慢益处心舒张期延长 冠脉灌流心舒张期延长 静脉回流充分 缓解静脉淤血心脏得以充分休息，耗氧量,对心肌电生理的影响,影响窦房结自律性 治疗量强心苷 迷走神经 K+外流 自律性 强心苷中毒 钠-钾ATP酶 细胞内钾 最大舒张电位水平 自律性减慢房室结传导速度 治疗量强心苷 迷走神
5、经Ca2+内流传导性 强心苷中毒 Na+-K+-ATP酶 细胞内钾 最大舒张电位水平 传导性心房肌有效不应期缩短 强心苷 迷走神经 有效不应期,对心电图（ECG）的影响,治疗剂量 - T波 最早引起的变化，幅度减少，低平或倒置。S-T段成鱼钩状，这与动作电位2相缩短有关，也是临床判断是否应用强心苷的依据。 - P-R间期延长 反映传导速度减慢； - Q-T间期缩短 说明浦肯野纤维和心室肌动作电位时程缩短； - P-P间期延长 反映心率减慢。中毒剂量可出现各种类型的心律失常，ECG检查可发现其相应的改变。,强心苷,细胞内,细胞内可利用Ca2+,肌浆网 Ca2+,强心苷作用机制,“以钙释钙”作用,
6、心肌收缩力,对神经系统的作用,治疗剂量：抑制交感神经活性（间接作用） 地高辛长期应用，可降低循环中NA的浓度，抑制交感活性，改善CHF的预后。兴奋迷走神经系统的多个部位，增加其活性。中毒剂量：兴奋交感神经（包括中枢及外周）中毒剂量可兴奋延脑催吐化学感受区（CTZ），引起呕吐，过量中毒也可引起中枢兴奋，出现兴奋症状。,抑制RAA-S,地高辛降低血浆肾素的活性，进而减少血管紧张素及醛固酮的分泌，产生对心脏的保护作用。利尿作用在CHF时强心苷通过加强心肌收缩力，心排出量增多，肾血流增加，产生间接利尿作用。强心苷可抑制肾小管细胞Na+-K+ATP酶,减少肾小管对Na+的重吸收，产生直接利尿作用。,临床
7、应用,治疗CHF 对伴有心房纤颤和心室率快的CHF疗效最好；对高血压、瓣膜病、先天性心脏病所致低排血量的CHF疗效良好；对贫血、甲亢及维生素B1缺乏所致能量产生障碍的CHF疗效较差；对肺心病、心肌炎或风湿活动期的CHF因心肌缺氧和能量产生障碍者疗效差；对心肌外机械因素影响所致的CHF，如缩窄性心包炎及严重二尖瓣狭窄者疗效很差或无效。,治疗心律失常心房纤颤：400600次/分 - 强心苷不能终止房颤，而是增加隐匿性传导，使室率 - 强心苷是治疗心房纤颤的首选药物。心房扑动： 250300次/分 - 强心苷可缩短心房的有效不应期，使心房扑动转为颤动 - 强心苷是治疗心房扑动的常用药物。阵发性室上性
8、心动过速： - 强心苷通过提高迷走神经活性终止室上速,隐匿性传导(concealed conduction) 指来自心房的冲动到达房室结后，由于递减传导而隐没在房室结中，留下不应期，使后续冲动不能下传到心室。,强心苷中毒表现,消化道反应 是中毒的早期表现，有厌食、恶心呕吐、腹泻神经系统反应 头疼、眩晕、失眠等，也可出现视觉异常，如黄视症、绿视症、视力模糊。心脏毒性 可引起各种心律失常，以室早最先出现。,强心苷中毒的预防,注意诱发中毒的因素 如低血钾、高血钙，低血镁、心肌缺血、以及病人的病理状态、肾功能、合并用药等。 注意中毒先兆 室早或窦缓，黄视症或绿视症监测血药浓度（TDM) 建立个体化给药
9、方案,强心苷中毒的治疗,补钾 钾可与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶减轻毒性并阻止毒性的发展苯妥英钠 使强心苷与Na+-K+-ATP酶解离，恢复酶的活性。是重度过速型心律失常首选药。能抑制中毒时的迟后除极和触发活动（中毒时钙超载造成），并加速传导。利多卡因 对强心苷引起的室速，室颤等室性心律失常有效阿托品 中毒时传导阻滞、窦缓可用阿托品地高辛抗体 地高辛特异性抗体片段对地高辛有极高的亲和力，能迅速中和地高辛，使后者脱离Na+-K+-ATP酶而迅速解毒，静注20分钟见效，每80mg能拮抗1mg地高辛。,给药方法,经典给药方法 ：分为两步第一步，在短期内给予足量以达全效量，即“洋地黄化”；第二步，
10、逐日给予维持量以补充每日消除的剂量。此种给药方式可根据病情分为速给法和缓给法。每日维持量为达治疗目的，减少毒性反应，对病情不急者，按一级消除动力学的规律，每日给予维持量，经45个t1/2，能使血药浓度达到稳态而发挥疗效。以地高辛为例，其t1/2 为3336 小时，如每日给维持量0.25mg，经过67天，血药浓度达到稳态而获疗效。,非强心苷类正性肌力药,受体激动药 多巴酚丁胺 dobutamine磷酸二酯酶抑制药氨力农amrinone、米力农milrinone,受体激动药 多巴酚丁胺,抗CHF作用 - 激动1受体心脏排出量 - 激动2受体血管扩张心脏后负荷应用 仅用于伴有心率、传导阻滞及强心苷无
11、效者缺点 - CHF时1受体向下调节，药物反应常不佳 - 易引起心率，耗氧而对CHF不利,磷酸二酯酶抑制药氨力农amrinone和米力农milrinone,作用：1、增强心肌收缩力；2、扩张血管。作用机制： 抑制磷酸二酯酶，使cAMP含量，引起心脏血管的双重作用。应用：主要用于重症和耐常规治疗的CHF 临床研究表明，短期内应用可获得一定的疗效，长期应用时不良反应多，甚至缩短生存时间。不良反应： 发生率高，有消化道反应、心律失常、血压等，罕见皮肤干燥、泪腺分泌障碍；约15%患者发生血小板减少症，为剂量依赖性的，易致死亡。,利尿药,常用药物： 氢氯噻嗪、呋塞米、布美他尼、螺内酯等。利尿药应用目的
12、- 控制心衰患者液体潴留 排Na+、水 循环血容量 回心血容量 舒张末期容量和压力 （即减轻了心脏的前负荷）。 - 缓解CHF时的血管紧张性 排Na+ 血管壁细胞内Na+ Na+- Ca2+交换 血管平滑肌细胞内Ca2+ 血管 扩张 后负荷 心脏射血充分应根据病情合理选用利尿药 避免滥用，以免造成电解质紊乱和酸碱平衡失调。,扩血管药,常用药物- 硝基扩血管药 硝普钠、硝酸甘油。扩静脉为主，- 直接扩血管药 肼屈嗪。 扩小动脉为主- -受体阻断药哌唑嗪。 动、静脉均扩张扩血管药抗CHF基础- 扩张A、V血管 心脏前后负荷- 扩张冠脉血管（部分药物） 改善心脏供血,血管紧张素转化酶抑制剂Angio
13、tensin-Converting Enzyme Inhibitors（ACEI） 和血管紧张素II受体阻滞药Angiotensin-II receptor Inhibitors常用药物: 卡托普利,依那普利 氯沙坦,伊白沙坦,ACEI的抗CHF作用,AngII 血管扩张心脏前后负荷对抗AngII引起的代偿性心肌肥厚和心室重构，改善并恢复心脏的几何形状。降低心衰时交感神经活性而改善血流动力学(直、间接使代偿反应减退) ACEI降低冠状动脉阻力，改善冠脉循环（AngII也可使冠脉血管收缩）减轻水钠潴留 应用：因可以改善CHF症状，降低死亡率和并发症而广泛应用,受体阻断药,药物 卡维地洛、拉贝洛尔
14、、比索洛尔、美托洛尔等治疗CHF的机制 -受体阻断药可以拮抗过高的交感神经效应，如使心率，心肌供血，耗氧 -受体阻断药可以上调受体，使心脏对正性肌力药的作用敏感 -受体阻断药减少肾素分泌，使RAAS抑制应用 主要用于常规治疗无效的CHF。对扩张性心肌病者的CHF较适合,钙通道阻滞剂,药物 氨氯地平（amlodipine）治疗CHF的机制对心肌抑制作用低，对血管选择性高，可改善血流动力学 扩张冠脉，改善心肌缺血缓解心肌内钙超载，改善心室的松弛性和僵硬度应用 对伴有高血压，心绞痛及心肌缺血的CHF有较好的疗效。 非常规应用,思考题：,CHF的选药？强心苷治疗CHF的药理学基础？强心苷临床应用强心苷中毒的预防及治疗。ACEI类药物治疗CHF的特点？,
