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1、,感染牙髓的治疗方法,应急处理,开髓引流,根管治疗期间尽量避免开放，以防唾液污染。渗出较多、不便封闭的病例，髓腔内应放置棉球，以防食物污染。开放时间不超过三天。,注意事项,局部浸润麻醉要避开肿胀部位尽量减少钻磨震动交替冲洗避免过多使用器械扩大清理根管急性症状消退后再做常规治疗,切开排脓,诊间和术后肿胀与术前肿胀治疗相似，包括适当情况下切开引流和给予抗菌素。根管未做充填或充填不充分 重新预备根管 根管引流根尖阻塞 根管外科根管适填 切开引流急性感染期禁行根尖手术！,安抚治疗,根管外伤和化学药物刺激引起的根尖周炎根管超充,调合磨改,外伤引起的急性根尖周炎死髓牙,隐裂牙降低过高的暂时充填物，避免早接
2、触。,消炎止痛,青霉素+甲硝唑 青霉素过敏者，可用克林霉素。 如局部肿胀能得引流，可不必使用抗菌素。,根管外科,根管治疗,塑化治疗,根尖诱导成形术,治疗方法,牙髓塑化治疗,塑化治疗是上世纪中期提出的治疗方法，它疗程短，操作简便，适合当时我国国情，但其疗效不够稳定，不符合当今国际治疗标准，其质量已经不能满足患者要求。现在，国际上已经全面采用根管治疗术治疗牙髓病和根尖周病。,原理,通过塑化剂的抑菌作用、渗透作用和塑化作用而达到消除感染、堵塞根管，防治根尖周病的目的。,塑化剂,FR酚醛塑化剂,一、适应证,塑化治疗不需要通过机械的方法彻底去除管内的感染物质，而是利用塑化剂本身特殊性能使根管内容物无害化
3、。,1.患牙根尖孔的状态,根尖孔已经完全发育形成，具有明显的狭窄区，且完整未遭破坏。,2.患牙根管的情况,对一些极细、弯曲，存在异物的根管，可显示其治疗优势.,3.患牙在牙列中的位置,4.患牙下一步的治疗计划,患牙若需进一步做桩、核固定修复和牙内漂白等治疗不宜做塑化治疗.,塑化剂的颜色与牙的颜色不相协调，适用于后牙.,牙髓塑化治疗的临床适应证,1适用于根尖孔已成形的恒后牙,（1）牙髓病,不可复性牙髓炎,牙髓坏死,牙髓钙化,（2）根尖周病,慢性根尖周炎(根尖囊肿除外),（3）牙周-牙髓联合症，含逆行性牙髓炎,急性根尖周炎,2适用于根管条件特殊的患牙,（1）患牙根管细窄、弯曲，包括老年人患病前牙
4、（2）根管内操作时器械意外折断于根管内，不能 取出，又未超出根尖孔时，若折断器械旁侧 尚可允许用更细的器械通过，则采用塑化治 疗 （3）病情不一致的多根管患牙或准备行桩核修复 的多根管患牙的非桩道根管,以下情况不宜做塑化治疗：,乳牙和年轻恒牙； 酚醛树脂塑化剂禁用于前牙； 根尖狭窄区已被破坏的患牙； 完全钙化，不通的患牙根管； 准备行桩核修复的患牙，包括多根 管患牙将被选作桩道的根管； 准备进行牙内漂白的患牙。,二、操作方法及注意事项,治疗的主要步骤：,根管准备,封闭根管口，充填窝洞,塑化,配置塑化剂,银汞合金,磷酸锌粘固剂,塑化物,氧化锌丁香油粘固剂,注意事项,影响酚醛树脂塑化剂凝固时间的因
5、素,塑化操作过程中注意事项,酚和醛的比例 液（氢氧化钠）加入量 环境温度及散热速度 配置的总体积,根尖部若残留少量活髓，务必将塑化剂导致该处，使残髓得以包埋和固定。 根管器械切忌超出根尖孔，距根尖孔约1mm。 塑化时患牙区要求严格隔湿，随时警惕塑化剂流溢，如有流溢立即涂以甘油以防烧伤。,三 、并发症及处理,1.塑化剂烧伤,处理措施：立即用干棉球擦去口腔黏膜上的塑化液，并局部涂以甘油。若组织溃烂，则按照口腔溃疡治疗原则处理.,预防方法： 向髓腔输送塑化剂时，要注意不要碰到口角口唇或滴落在口腔软组织上。 邻面洞的患牙塑化时，要注意隔唾，随时更换干棉卷 勿用沾有塑化剂的器械牵拉或触碰口腔软组织.,2
6、. 残髓炎,原因：,处理措施：打开髓腔，仔细查找有探痛的根管，拔髓后重新进行牙髓治疗。,三 、并发症及处理,3.化学性根尖周炎,压力过大塑化剂超出根尖孔,化学性根尖周炎,根尖孔粗大，塑化剂溢到根尖周组织,三 、并发症及处理,处理措施： 术后近期轻症患者： 适当调,临床表现： 患牙术后持续性痛， 轻微咬合痛，叩痛 较轻,4.急性根尖周炎,原因：,临床表现：患牙持续性胀痛较为剧烈，叩痛可（+）牙龈红肿且有叩痛，或已形成脓肿。,三 、并发症及处理,处理措施：按急性根尖周炎处理原则处置，同时应注意检查是否有遗漏未做处理的根管或塑化不完善的情况。,5.慢性根尖周炎,原因 处理 根管未做处理 重新治疗 塑
7、化不完善 原病变区根尖孔吸收破坏 根管治疗或根尖手术 根管内塑化剂流失,三 、并发症及处理,6 再治疗困难,三 、并发症及处理,取出困难,四、治疗后的组织学表现,1.根管内情况,塑化后的牙，牙本质小管内有酚醛树脂进入。,根管内残髓出现情况,酚醛树脂占绝大部分,残髓占绝大部分,酚醛树脂与残剩物的量相当.,残髓被塑化成棕红色物质。,牙髓未能被塑化仍处于病理状态。,近树脂端被塑化，中段呈固定状，远端近根尖处有炎症反应。,2.根尖周组织的表现,无塑化剂溢出根尖孔,根尖周组织仅有轻度炎症反应，3个月后炎症减轻，牙骨质沉积，牙槽骨新生。,塑化剂溢出根尖孔,根尖部分组织被塑化，周围组织有炎症反应成纤维细胞增
8、生，塑化物被结缔组织被膜包绕。,病例,女性患者，50岁，10天前，因右下 第一磨牙自发痛、夜间痛以及冷热刺激痛在外开髓治疗（具体不详），疼痛有所缓解，但仍有自发痛和温度刺激痛就诊。检查：右下 第一磨牙龋达牙本质深层，见开髓孔，探远中根管通畅，近中探及颊舌根，探痛（+），根尖1/3不通。冷试（+），叩痛（+），牙龈充血不肿，牙不松。x线示根尖无明显阴影，髓底完整，近中两根管根尖1/3无根管影像。诊断：慢性牙髓炎鉴别诊断：急性根尖周炎,病历,主述：,右下后牙疼痛十天。,现病史：,患者十天前开始感右下后牙自发痛、夜间痛以及冷热刺激痛在外开髓治疗，疼痛有所缓解，但仍有自发痛和温度刺激痛故来我院就诊。,
9、检查：,右下 第一磨牙龋达牙本质深层，见开髓孔，探远中根管（-），通畅，今中探及颊舌根，探痛（+），根尖1/3不通。冷试（+），叩痛（+），牙龈充血不肿，牙不松。x线示根尖无明显阴影，髓底完整，近中两根管根尖1/3无根管影像。,初诊：慢性牙髓炎,治疗计划：,根管外科手术,Contents,病例1:男性患者,51岁,主诉:右上牙床长包块2年.,现病史:2年前自觉右上牙床长包块,随后包块逐渐长大,无明显疼痛不适.,检查:右上颌侧切牙体远中切缘少许 釉质缺损,其余未见明显异常.叩(-),松(-),冷(-).X-ray:2根尖区约1.5*2.5cm大小透射区,边界清晰.,Hot Tip,病例分析：,这
10、是一例典型的根尖囊肿，可能是牙髓病引起根尖部肉芽肿后牙周膜残余上皮增生，相继中央变性液化形成囊肿早期治疗效果较好，但是该患者的牙周骨质吸收较多，牙槽骨也发生了吸收，在线片上形成一个界限清楚的囊状的类圆形低密度影，密度均匀（由于该囊肿可能处于早期故囊肿周围可以无致密骨白线）,慢性根尖周炎,诊断,Diagram,治疗方案,2.囊肿摘除,3.根尖切除,1.根管治疗,Cycle Diagram,根管预备,根管消毒,根管充填,根管治疗步骤,Diagram,a.清除病变牙髓,组织分解产物,细菌毒素.b.扩大根管,除去根管表层感染的牙本质,修整管壁,预备至基点. c.冲洗,根管预备：类似外科清创术,为消毒根
11、 管做准备.,Diagram,根管治疗的方法步骤,一、根管预备 、术前拍摄线片，了解牙根的形态、根管及髓腔的形态等 、开髓揭顶、寻找根管口 、拔髓 、测量根管长度：拍摄线片 、预备根管：逐步后退法 、根管冲洗:振荡冲洗,开髓步骤：,二、根管消毒：ZOE暂封FC，一周复诊。 三、根管充填 1、隔湿，取药棉，干燥根管。 2、核实根管长度:主锉号核实 3、试主牙胶尖:选择与主锉号相同的牙胶尖 4、调制根充糊 5、涂布根充糊:顺时针导入,逆时针退出. 6、充填牙胶尖:侧压 7、截去多余牙胶尖 8、拍X片检查 9、磷酸锌垫底，复合树脂修复。,根管治疗的方法步骤,、术前仔细观察线片， 了解病变部位和邻近的
12、解 剖关系等，确定手术范围。,2.麻醉:,常规消毒，术区根据具体情况，可采用局部浸润麻醉,进针点位于接近牙根尖的部位,当针尖抵达骨面时后退1mm左右,将麻醉药液缓慢注射于骨膜上粘膜下区域;腭侧行神经阻滞麻醉,也可在腭侧根尖部位进行局部浸润。,3.切口：,采用弧形切口，即在患牙唇侧根尖部粘膜上距离龈缘mm处，作半月形切口，长度约为cm，即可包括左右各一个邻牙，以使根尖区充分暴露，注意切口的凸面应向龈缘，深度应达骨面，同时避免切断唇系带。,切口,4.翻瓣 去骨:,用骨膜剥离器掀起粘骨膜瓣，先用骨凿在囊肿表面骨质开一小窗，若骨壁很薄或已穿破，则可直接用咬骨钳咬除并扩大开口，显露囊肿。,翻瓣,皮质骨的
13、探测及去除：,5.摘除囊肿:,用小骨膜剥离器沿囊肿四周骨壁小心剥离，争取完整摘除囊肿。若囊肿壁与骨壁发生粘连，可用锐利的刮匙有计划地刮除粘连的囊壁，且勿遗漏。,6、缝合创口：,修整创缘，尽量去除下缘倒凹，防止积液。冲洗骨腔，清除残屑，彻底止血，将粘骨膜瓣复位,湿纱卷置于前庭沟向骨面轻微加压数分钟,使瓣与骨面紧密贴合,然后缝合伤口。,缝合后,术后一周,Diagram,注,意,事,项,去骨时应避免损伤需要保留的牙齿，同时应避免戳破囊壁。,Diagram,根尖切除一般应包括根尖3mm的牙根组织,因为此处侧副根管的发生率比较高,根尖切除不足将遗留侧副根管,造成根尖封闭不全影响闭合。,Diagram,术
14、后处理：,主要并发症及处理：,1、出血、水肿 囊壁摘除时出血较多，可用吸引器及时吸出或用纱布填塞止血，囊壁刮除干净后，一般不会再有明显的出血。四头绷带加压包扎，术后冷敷，应用激素，都能起到减轻出血水肿的作用,2、感染 彻底清除骨腔内的碎骨片、血凝块。严密缝合粘骨膜瓣，并保证其下面有足够的骨支持避免纱布等医用物品留在骨腔内造成感染。3、复发 囊壁残余可导致复发，手术中应特别注意清除与骨壁及牙根周围粘连的囊壁组织，务必将囊壁摘除干净。,主要并发症及处理：,根尖手術,根尖手術,根尖手術,根尖手術前,根尖手術後2年追蹤 根尖病變已完全癒合,根尖诱导成形术,根尖诱导成形术,定义 是指牙根未完全形成之前发
15、生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术保存方法保存根尖部的牙髓或使尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。,根尖诱导成形术,恒牙萌出后，23年牙根达到应有长度35年根尖发育完成,根尖诱导成形术,牙根未发育完全的年轻恒牙根端形态,根管壁喇叭口状,根管壁平行状,根管壁内聚状,牙齿萌出后牙根继续发育所依赖的组织,根尖部残留的生活牙髓,根尖端的牙乳头,根尖周组织中的上皮根鞘,根尖诱导成形术,适应证 牙髓炎波及根髓的年轻恒牙 牙髓全部坏死或并发根尖周炎的年轻恒牙,根尖诱导成形术,如：Vitapex 、MTA等,充填剂：氢氧化钙制剂,治疗阶段第一阶段：消除感
16、染和尖周病变，诱导牙根继续发育第二阶段：根管永久充填，使根尖孔封闭,操作要点,术前X线片 良好的局部麻醉 只能用直接法摘除牙髓，不能用化学失活的方法； 根管消毒时，冲洗、封药等不能用有刺激性药物，如：FC，GA等。 可用氯亚明、3%双氧水、N.S、次氯酸钠等冲洗, 用氢氧化钙药尖、碘仿、木馏油、CP 、抗生素等根管消毒； 根管充填时，应恰填，切忌超填。,术后复查,每三个月到半年复查，直至牙根完全形成。 因氢氧化钙制剂与活髓组织接触处，可能与炎症产物或细菌产物反应而失效，亦可被吸收，故应视情况定期更换充填的氢氧化钙制剂。,开髓，备洞,拔 髓,根管预备,根管冲洗,药物诱导,暂封，随访,畸形中央尖致尖周感染,填入氢氧化钙,根尖阴影明显缩小,
