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1、,第二十章 生命体征的评估及异常时护理,(Assessment and Care of Vital Signs),第一节,体温的评估与护理,临床上常用什么温度来代表体温?,直肠温度最接近人体内部温度,平均 范围 口温 37 (36.337.2) 腋温 36.5 (36.037.0) 肛温 37.5 (36.537.7),(一)体温的形成:三大营养物质在体内氧化 所释放的能量,糖、脂肪、蛋白质,化学能,ATP,转化,能量利用,肌肉收缩 神经兴奋 消化吸收 腺体分泌 合成生长 其它,50%,热能,维持体温,50%,二、体温的调节,(二)体温的调节,体温的相对恒定是什么结果? 是机体产热量和散热量保
2、持动态平衡的结果。,这种动态平衡是怎样实现的? 调节机制是什么?是神经调节还是体液调节? 神经调节的调节中枢在哪里? 感受器是什么?分布在哪里? 效应器又是什么?,调节体温的主要中枢在哪里?,下丘脑,温度感受器的分布和种类分别是?,分布:人体的皮肤、黏膜和内脏器官中 种类:1)温觉感受器2)冷觉感受器,(二)体温的调节,(二)体温的调节,寒冷,皮肤冷觉感受器兴奋,下丘脑体温调节中枢,刺激,传入神经,骨骼肌不自主战栗,甲状腺激素和肾上腺素增加,交感神经兴奋,(二)体温的调节,炎热,皮肤温觉感受器兴奋,下丘脑体温调节中枢,刺激,传入神经,昼夜:年龄:儿童?青壮年?老年?新生儿? 性别:女男 运动
3、其他:饮食、情绪、药物、环境温度,三、体温的生理变化,清晨26时最低,午后16时最高,(Elevated temperature),病理性,发热(fever),体温升高,剧烈运动女性月经前期与妊娠期应激,过热 (hyperthermia),四、体温升高,发热(fever):机体在致热源作用下,体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。原因: 感染性 非感染性:无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等,1、定义,2. 发热的程度 以口腔温度为例,发热可分为低热 37.338.0 中等热 38.139.0 高热 39.141 超高热 41以上,3.发热过程及临床表现,散热产热 体温恢复正常出汗、
4、皮肤潮湿、 可有虚脱或 休克现象,产热=散热皮肤潮红、灼热、口唇干燥、呼吸 脉搏加快、头痛 头晕、全身不适,产热散热 骤升和渐升畏寒、寒战、皮 肤苍白、干燥、 无汗,体温上升期,高热持续期,退热期,及时更换衣被、保暖,密切观察病情,对因,物理或 药物降温,以保暖为主,4.常见热型(fever type) 各种体温曲线的形态称为热型,稽留热(continuous fever) 驰张热(remittent fever) 间歇热(intermittent fever) 不规则热(irregular fever),病例:女,35岁,以持续高热1周为主诉入院,体温在39400C,24小时内体温波动在10
5、C以内, 脉搏108次/分,呼吸24次/分,意识清楚,面色潮红,口唇干燥,食欲不振,请说说你采取哪些护理措施?,5. 发热病人的护理,(1)观察病情测量体温: 高热者:4h一次; 38.5(口温)以下时4次/d; 降至正常3d后,2次/d 伴随症状 发热的原因及影响因素 饮水饮食量,尿量等,5. 发热病人的护理 观降营息、舒安心健,5. 发热病人的护理,(2)降温处理物理降温 局部和全身冷疗药物降温 (3)补充营养和水分: 高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质 补充水分25003000ml/d,5. 发热病人的护理,(4)保证休息 (5)增进舒适、预防并发症 口腔护理 皮肤护理 (6
6、)安全护理 (7)加强心理护理 (8)健康教育,1、定义:体温低于正常范围。35以下。2、原因: 散热过多: 产热减少: 体温调节中枢受损: 3、临床表现:体温不升,皮肤苍白冰冷,血压下降,脉搏细弱,心率慢,呼吸减慢,反应迟钝,意识障碍、甚至昏迷,五、体温过低(hypothermia),4、分类 轻度:32-35 中度:30-32 重度:30以下可有瞳孔散大,对光反射消失 致死温度:23-25,五、体温过低(hypothermia),5、护理措施收集资料 :一般情况,体温过低的原因 去除病因,给予保暖措施:环境温度24左右为宜;新生儿置温箱中 密切观察病情:监测生命体征1次/h,直到体温回复至
7、正常且稳定 心理护理,五、体温过低(hypothermia),(一)体温计的种类玻璃汞柱体温计: 口表、肛表、腋表2. 电子体温计3. 可弃式体温计,六、体温的测量,(二)测量体温的方法,1.操作前的准备 评估患者并解释 患者的准备 体位、情绪 运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等,应休息30min后再测量 护士准备 用物准备,口腔测温法要点 部位:舌系带两侧的舌下热袋 时间:35min,腋下测温法要点 部位:腋窝深处 时间:10min,直肠测温法要点 部位:肛门内34cm ;时间:3min,2、操作步骤,3、注意事项,检查、清点体温计,正确甩表;切忌放入热水。 口温测量禁忌症。注意
8、:进食吸烟后隔30分钟测量。 腋温测量禁忌症。注意:擦干汗液,夹紧。 直肠测温禁忌症。注意:坐浴等待30min后测量。,3、注意事项,婴幼儿、重病人测温,守侯在旁。 避免影响体温的各种因素。 不慎咬碎体温计,及时处理 立即清除玻璃碎屑,以免损伤口腔粘膜。 口服蛋清或牛奶,以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收 病情允许者,进食粗纤维食物,以加快汞的排出。,(三)体温计的消毒及检查,1.消毒 浸泡于消毒液内,5min后取出冲洗 离心机甩下水银(35以下) 放入另一消毒液容器内30min取出,冷开水冲洗 消毒纱布擦干,存放在清洁盒内备用,(三)体温计的消毒及检查,2.检查 检查目的:保证测量的准确性 方法
9、: 水银柱甩至35以下; 在40以下的水中测试3min后取出检视; 误差在0.2以上不能使用。,第二节,脉搏的评估与护理,脉搏是怎样形成的?评估脉搏应该评估哪些方面?下列病人的脉搏有什么特点?高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、 心包积液、,思考题,心脏收缩,一、正常脉搏及生理变化,(一)脉搏(pulse)的产生,心室射血,主动脉压力升高,管壁扩张,心脏舒张,动脉管壁弹性回缩,动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏,一、正常脉搏及生理变化,速率(pulse rate):60100次/min;脉率与呼吸的比例是4:1脉律(pulse rhythm):均匀规则,间隔时间相等强度(p
10、ulse force):每搏强弱相同动脉壁的情况(condition of arterial wall ):光滑、柔软,有一定的弹性,(二)正常脉搏的特征,影响 因素?,(一) 脉率异常,二、异常脉搏的评估及护理,速脉(tachycardia):成人:P 100次/min见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等缓 脉(bradycardia):成人:P 60次/min见于房室传导阻滞、药物,间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇,亦称过早搏动或期前收缩。 脉搏短绌(pulse deficit):单位时间内脉率少于
11、心率;其特点为心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等。,二、异常脉搏的评估与护理,(二)节律异常,洪脉(full pulse):高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全丝脉(thready pulse):休克、全身衰竭水冲脉(water hammer pulse):脉压增大交替脉(alternating pulse):器质性心脏病奇脉(paradoxical pulse):心包填塞,二、异常脉搏的评估与护理,(三)强度异常,早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失,呈条索状;严重时动脉壁不仅硬,且有迂曲和呈结节状。,(四)动脉壁的异常,二、异常脉搏的评估与护理,(五)异常脉搏的护理要点,休息与活动 加强观察 准
12、备急救物品和急救仪器 心理护理 健康教育,二、异常脉搏的评估与护理,三、脉搏的测量,(一)部位,(二)测量步骤,核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录,脉搏短绌者应由2名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉率,由听心率者发出“起”或“停”口令,计时min。,脉搏短绌测一分钟,(三)注意要点,诊脉前病人安静,体位舒适。 不可用拇指诊脉,因拇指小动脉搏动较强,易与病人脉搏混淆。 为偏瘫病人测脉,应选择健侧肢体。,第三节 血压的观察与护理,血压(blood pressure BP.)是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力,平均动脉压舒张压1/3脉压,一.正常血压的生理变化,一.正
13、常血压的生理变化,(二)影响血压的因素 心脏每搏输出量 心率 外周阻力 主动脉和大动脉的弹性 循环血量和血管容量的比例,一.正常血压的生理变化,(三)正常血压及生理变化 1.正常血压 成人,安静时: 收缩压 90139mmHg(12.018.6 kpa ) 舒张压 6090 mmHg(8.012.0 kpa ) 脉 压 3040 mmHg(4.05.3 kpa ) 平均动脉压 100 mmHg(13.3 kpa )左右,计量单位国际统一计量单位kpa(千帕斯卡),或用mmHg(毫米汞柱)。两者换算公式为: 1 kpa = 7.5 mmHg1 mmHg = 0.133 kpa,一.正常血压的生理
14、变化,(三)正常血压及生理变化 2.生理变化,二、异常血压的观察与护理,(一)异常血压的观察收缩压 140mmHg和(或)舒张压 90mmHg,二、异常血压的观察与护理,二、异常血压的观察与护理,(一)异常血压的观察收缩压 90mmHg 舒张压 6050mmHg,二、异常血压的观察与护理,(一)异常血压的观察(1)脉压减小脉压 30mmHg (2)脉压增大脉压 40mmHg,三、血压的测量,间接测量法,将溶有抗凝药的长导管经皮插入动脉内,与压力传感器连接,显示实时的血压数据,可连续检测动脉血压的变化,是一种创伤性检查 临床仅限于急危重患者、特大手术及严重休克患者的血压监测。,直接测量法,(一)
15、血压计种类,三、血压的测量,水银式血压计 表式血压计 电子血压计,(二)测量血压的准备,评估病人情况及影响血压测量的因素 用物准备 病人准备 环境准备 整洁、安静、光线充足,三、血压的测量,(三)测量方法,三、血压的测量,体位:所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上坐位:平第四肋卧位:平腋中线,(三)测量方法,三、血压的测量,腘动脉 体位:卷裤;仰卧、俯卧、侧卧舒适 袖带缠于大腿下部,其下缘距腘窝35cm,听诊器置于腘动脉搏动最明显处 其余同肱动脉测量法,(三)测量方法,1. 血压计的准确性:定期检查及校对血压计。 2. 测量的准确性和可比性,做到四定:定时间、定部位、定体位、定血压计 3. 正确选择测量肢体:偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。 4. 血压异常或听不清时,应重复测量,必要时,双侧对照,(四)注意事项,三、血压的测量,(五)影响读数的因素,袖带过窄 偏高,袖带过宽 偏低,被测肢体位置过高 偏低,