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1、慢性肾脏病的营养治疗 &营养治疗的专家共识解放军230医院 黄道达,慢性肾脏病（CKD）,慢性肾脏病（CKD）在全球范围的发病率呈逐步增加的趋势，已经成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁健康的重要疾病，成为全球性公共卫生问题。,CKD病人营养不良的发生率,不同肾功能状态营养不良特点,造成慢性肾脏病营养不良的原因,饮食摄入减少 代谢性酸中毒 高分解代解 内分泌功能紊乱 尿毒症毒素 慢性炎症,透析营养素丢失 透析影响消化功能 透析不充分 透析增加代谢 生物不相容反应 透析并发症,非透析原因,透析原因,CKD过程中自发的饮食摄入减少,自发的蛋白质摄入,自发的能量摄入减少,60 ml/min
2、,30 ml/min,Ccr,营养不良的危害,增加住院率，延长住院时间 临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发 肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g，死亡率升高6% 伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高,营养不良的危害,血清白蛋白每降低1g死亡相对危险度增加0.4; Scr每降低0.8mg/dl死亡相对危险度增加0.8 Teehan等临床观察5年（1994）Alb 35g/ L 生存期 50个月40g/L组7倍 Spiegel等(2001) 蛋白水平与住院率呈负相关Alb 38g/L 住院率40% Alb 35-38g/L 住院率52%Alb 3
3、2-35g/L 住院率71%Alb 32g/L 住院率83%,营养不良对残余肾功能影响,营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降 晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降 肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良,什么是营养治疗？,营养治疗是现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组成部分。 根据疾病的特点，给病人制订各种不同的膳食配方，通过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，来达到辅助诊断及辅助治疗的目的。 慢性肾脏病的营养治疗至今已有130多年的历史，积极有效的营养治疗对缓解尿毒症症状，延缓慢性肾脏病的进展、提高患者生活质量至关重要。,营养治疗对CKD的意义,限制蛋
4、白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节 施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂 补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂,慢性肾脏病营养治疗的作用机理,提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负荷 减轻蛋白尿，缓解肾小管高代谢 改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢 减少酸性代谢产物,缓解酸血症 提供-酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症,营养治疗中的误区,过分限制蛋白质，带来营养不良,滥用静脉氨基酸，带来严重副作用,对热卡的摄入重视不够,适应证选择不当,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,2011年2月,参与共识修订
5、专家的名单:肾脏内科 林善锬，谌贻璞，钱家麒、陈香美，刘志红、顾 勇、梅长林、陈 楠、 李学旺、章友康、王力宁、黄颂敏余学清，袁伟杰，郑法雷，王 梅内分泌科 潘长玉，杨文英，翁建平。,专家组成员名单,营养治疗对慢性肾脏病的意义 营养治疗的实施方案 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,慢性肾脏病(CKD)的定义,肾脏损伤肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无肾小球滤过率（GFR）下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据。,2002K/DOQI-慢性肾脏病临
6、床实践指南,慢性肾脏病的分期,2002K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂,营养治疗对慢性肾脏病意义,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,低蛋白饮食+-酮酸的益处,减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 增加脂酶活性，改善脂代谢 降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲亢 减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展,慢性肾脏病蛋白
7、营养治疗专家共识,MDRD,Design of Study B: n = 66,-0.392 0.068 ml/min/monthb,-0.250 0.072 ml/min/montha,-0.533 0.074 ml/min/monthb,蛋白摄入量每减少0.2 g/kg/dGFR下降每年减慢9.6%(GFR25-55ml/min)GFR下降每年减慢29% (GFR13-24ml/min),补充-酮酸/EAA对肾脏病进展的影响,TESCHAN et al. (1998): Effect of KA-AA-supplemented VLPD on the progression of adva
8、nced renal disease: a reanalysis of the MDRD feasibility study. Clin. Nephrol., 50, 273-283,慢性肾脏病营养治疗方案制定的原则,保证营养 防止并发症 根据不同病期而变 根据不同临床情况而变（年龄、基本疾病、感染等）,营养治疗对慢性肾脏病的意义 营养治疗的实施方案 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测 附录,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,透析前慢性肾脏病 非糖尿病肾病 糖尿病肾病维持性透析治疗的慢性肾脏病 血液透析 腹膜透析,营养治疗实施方案,蛋白入量 热量摄入 其他元素,1. 透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）蛋
9、白入量 CKD第1、2期宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kgdCKD第3期起，推荐蛋白入量0.6g/kgd，并可补充复方-酮酸制剂 0.12g/kgd GFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kgd，并补充复方-酮酸制剂 0.20g/kgd在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白,营养治疗实施方案,营养治疗实施方案,能量的摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于3035kcal/kg d,其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d),2. 透析前慢性肾脏病（糖尿
10、病肾病） 蛋白入量 临床肾病期（期）起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kgd从GFR下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd， 并可同时补充复方a -酮酸制剂 0.12g/kgd,营养治疗实施方案,营养治疗实施方案,能量的摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于3035kcal/kg d,其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d),营养治疗实施方案,热量摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似 肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250500 kcal/d），直至达到标准体重
11、由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用,其它营养素 基本与非糖尿病肾病 病人相似,营养治疗实施方案,3. 维持性血液透析（MHD) 蛋白质的摄入 稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kgd 当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kgd,并可同时补充复方a -酮酸制剂0.075- 0.12g/kgd 其中50%应为高生物价蛋白,能量的摄入 每日能量摄入推荐为35kcal/kgd；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者， 可较少至3035kcal/kgd,其他元素摄入 供给各种维生素、叶酸及铁,营
12、养治疗实施方案,4. 维持性腹膜透析(CPD)蛋白质的摄入 稳定的CPD病人的每日蛋白质摄入量为1.21.3g/kgd并可同时补充复方a -酮酸制剂0.075- 0.12g/kgd 其中至少50%应为高生物价蛋白,能量的摄入 与维持性血液透析病人相同入,其他元素摄入 供给各种维生素、叶酸,CKD营养治疗方案,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,*在低蛋白饮食中，约50%-60%蛋白应为高生物价蛋白,营养治疗对慢性肾脏病的意义 营养治疗的实施方案 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测 附录,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意防止营养不良发生关键预防措施：制订合理的低蛋白饮食治
13、疗方案对病人的营养状态进行密切监测,如何防止病人营养不良,患者饮食治疗顺应性的监测:热量监测 根据3日食谱计算 蛋白入量监测： 测定24小时尿尿素氮,计算氮表现率蛋白相当量（ PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）,营养状态的评估与监测,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,营养状态的评估： 对病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每23月监测1次。多种检测方法的结合可使营养不良的判断更具有敏感性和特异性 。,K/DOQI指出：CKD病人GFR 60 ml/min后即易发生营养不良，而应开始对病人营养状态进行监测,营养状态的评估与监测,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,常用的营养状态监测指标：人体测量 体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等 生化检查 血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆固 醇等 主观综合营养评估 （SGA）,营养状态的评估与监测,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,谢谢!,Thank You！,
