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1、河南省一级综合医院执业 评审细则（试行） 释义,任高潮,要求1、院长组织相关人员认真学习标准，按项目顺序建立资料档案2、资料整理要翔实3、统一字体、统一目录、统一包装4、资料和现场实际检查应相一致,分解释义,该细则评审内容共有十二项一百四十八条其中核心内容二十条，该内容为单项否决项目 该细则内容较为丰富，为医院管理的最基本要求。,一、床位规模,1 医院床位数2099张 现场查看床位数与申报床位数是否一致，床位20张单项否决。 要求 1、医院的医疗机构证书2、现场查验病床数（最好是有证明材料如医院科室建设文件）,二、科室设置,26本部分有三个 2、 临床科室：至少设急诊室、内科、外科、妇（产）科
2、和预防保健科。 核查医院科室设置、人员注册等情况，门诊必须设立清创缝合室。科室设置不全或设置不符合规定者单项否决。3、 临床科室相对独立设置，应规范设置抢救室。 30 分 所有临床科室是否有相对独立设置的病区，并符合国家规定护理单元设置。未独立设置病区一个扣10分；未设置抢救室此项不得分。4、 医技科室：至少设有药房（库）、化验室、X光室、消毒供应室、病案室。 现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临床需要单项否决。,二、科室设置,5、 按照卫生行政部门核准的诊疗科目开展诊疗活动。 核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。不符合要求单项否决。6、 按照卫生行
3、政部门相关规定规范命名科室名称。 20分 查看科室标牌及相关资料。每一处不规范扣5分。要求:1、医院科室设置的文件。2、医护人员花名册及注册证件复印件，同时要求医院人员原始证件备查3、清创缝合室要相对独立，符合有关无菌操作要求。4、科室设置符合要求，命名规范，与档案一致,二、科室设置,要求：5、抢救室独立设置，内抢救设备齐全且处于完好状态。6、现场查看临床科室是否相对独立，命名规范。7、医技科室达到基本要求：药房、化验室、X光室、消毒供应室、病案室等。,三、人员配备,812项中有两项核心指标 8、每床至少配备0.7名卫生技术人员；床位与职工人数比例不少于 1:1.1。查阅人员花名册，统计卫生技
4、术人员和职工数。达不到比例单项否决。9.护士与床位之比0.4：1；护士总数占卫生技术人员比例50。 查阅人员花名册，统计护士人数。达不到比例单项否决。,三、人员配备,10.医院至少有一名副高以上职称的医师，一名中级以上职称的护师。临床科室至少一名具有中级以上职称医师，医师和护士配置数量与科室床位数相适应。 40分 有无副高职称医师或中级职称护师；缺一项扣20分；必设临床科室有无中级职称以上医师，少一人扣10分；核查科室医师、护士配置情况，配备不合格扣10分。 11、卫生技术人员诊疗行为符合申请的诊疗科目、符合执业范围要求。 20分 抽查医、护人员医师资格证、医师执业证和护士执业证及变更注册手续
5、等，每发现一人违规扣5分。,三、人员配备,12、特殊岗位人员须取得相应的专业岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、母婴保健、手术室、消毒供应等。 10分 检查相关人员资质及证书以及大型医用设备上岗人员培训计划，每发现一人不符合规定扣5分，无培训计划扣5分。要求：1、全员人员花名册，要分类，并注明相应职称。2、卫技人员总数、医生、护士等人员数3、卫技人员的相关证件复印件4、各上岗人员要与岗位相对应,四、设备配置,本部分两项 核心内容 13、基本设备：至少包括心电图机 洗胃器 电动吸引器 呼吸球囊 妇科检查床 冲洗车 气管插管物品 万能手术床 必要的手术器械 显微镜 离心机 光机 电冰箱 药品柜 恒
6、温培养箱 高压灭菌设备 空气消毒器 洗衣机 常水、热水、纯水制水设施、净化过滤系统等。 现场抽查设备，查看设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含相关基本功能。基本设备（功能）残缺单项否决。,四、设备配置,14、大型医用设备手续完备。 20分 查看大型医用设备购销发票、合格证，一项不合格扣10分。无大型医用设备此项不得分。15、具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。 10分 现场查看，缺少或不符合要求不得分。16、病房每床单元设施符合原卫生部基本标准。 10分 现场查看，不符合要求不得分。,四、设备配置,要求：1、医院建立设备清单档案，列表并注明产地、型号、购置时间
7、、归口管理科室、使用情况等。2、发票复印件、合格证。3、设备的维修记录。4、床单元配置符合国家要求，有清单。,四、设备配置,17、能够开展传染病网络直报工作。 现场查看网络直报相关建设情况。不能开展传染病网络直报单项否决。18、具备基本的信息化管理系统。 10分 查看医护办公室、收费室等部门是否采用信息化管理系统。未采用不得分。注明：这二项是常规性的工作，现场查看。,五、医疗管理 （一）医疗质量管理组织体系,19、 建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，医务科、护理部、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门有专（兼）职人员负责，并结合医院实际制定院、科两级质量
8、管理岗位职能。15 分 查看相关资料、文件、会议记录等，是否明确院、科两级质量管理职能。未建立责任体系扣10分，未制定岗位职能扣5分。20、 制定并组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，进行指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时反馈，落实整改。15分 查阅相关资料，无实施方案不得分，记录不完整扣10分。,五、医疗管理 （一）医疗质量管理组织体系,21 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，规范诊疗技术。 10分 查医务人员“三基”培训计划及落实记录。无培训计划不得分，有计划无落实记录扣5分。22 认真落实医疗、护理核心制度，执行国家、省临床技术操作规范、临床诊疗指南、
9、临床护理实践指南等相关技术操作规程。 10分 抽查5名临床执业医师和护士，了解医疗护理核心制度的掌握情况。一人不知晓或不熟悉扣2分。23 有病案质量管理体系，组织健全；病历应符合国家病历书写基本规范和电子病历基本规范要求。 10分 检查病案质量管理委员会名单及考核、奖惩制度，无组织不得分；组织不健全扣5分。,五、医疗管理 （一）医疗质量管理组织体系,要求：1、每一项资料必须齐全，分工明确。2、卫计委、省计委等的核心制度、指南要齐全，每一个人（医师、护士）熟知核心制度。3、三基培训计划落实到位，记录全面翔实。4、病案质量管理制度及奖惩方案要落实，有记录。,五、医疗管理 （二）临床科室质量管理,2
10、4、医疗文书印制格式规范 10分 检查门诊病历、住院病历、护理文书、处方等，每一处不规范扣5分。25、医疗文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范；医学术语使用规范、字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。 50分 现场模拟考核所有临床科室医护人员，一人一处不合格扣2分。 要求：1、这是医疗文书书写的基本要求，要做到严格国家病历书写基本规范和河南省病历书写补充规定、处方管理办法等去规范医疗文书书写，这是医疗质量必查的。2.档案中上述材料要装好，医院要有执行这些规范的文件或通知，内容有奖惩措施。,五、医疗管理 （二）临床科室质量管理,26、 按照抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办
11、法要求合理使用抗菌药物。 30分 分至少抽查提问4名医师、1名药师，了解相关法规、制度掌握情况，一人不熟悉扣6分。27、 按照药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例等要求，规范特殊药品管理。10分 查看药剂室药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情况。一处不符合要求扣2分。28、 按照处方管理办法等要求，规范处方管理。 30分 抽查4名医师、1名药师，了解相关法规、制度掌握情况，一人不熟悉扣6分。 要求：1.这是了解医务人员是否掌握药品的相关法律法规，要重视。2.档案中上述材料要装好，医院要有执行这些规范的文件或通知，内容有奖惩措施。,五、医疗管理 （二）临床科室质量管理,29、 按照医疗机
12、构手术分级管理办法（试行）要求，手术科室应实行手术医师分级授权管理制度。 10分 查阅手术资格准入、分级管理制度。每一处不合格扣2分。30、 实行患者病情告知制度。 10分 是否建立患者病情告知制度，未建立不得分；制度不完善扣5分。31、 按照国家和省有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位。 10分 现场查看麻醉管理制度与操作规程。每一处不符合要求扣2分。未设立麻醉科，此项不查不得分。32、 加强围手术期质量控制。 10分 随机提问医护人员，查看术前讨论、手术适应症、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通等制度掌
13、握情况。每一人不熟悉扣2分。,五、医疗管理 （二）临床科室质量管理,要求：1、本部分29、31、32这三项是针对有手术病人科室规定的，也是必须做到的。2、要建立患者病情告知制度（30），并在临床中应用，有资料证实如病历中有告知书（危重病人病情告知、特殊药品应用告知、手术协议书等）,五、医疗管理 （二）临床科室质量管理,3336项是衡量医院急救能力建设方面的指标 33、规范设置抢救室，至少应配备除颤仪、监护仪、负压吸引装置、吸氧装置、抢救车等设备。抢救车内抢救药品、抢救物品齐全并在有效期内。 10分 现场查看，每一处不合格扣2分。34、加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和
14、急会诊制度。 10分 现场模拟考核急诊患者到院后处置、会诊、住院、手术、转诊等环节，每一处不符合要求扣2分。,五、医疗管理 （二）临床科室质量管理,35、 急诊医务人员经过市级以上专业培训，能够胜任急诊工作。 10 分 现场查看，检查急诊医师排班表，值班医师资质，急诊专业技术培训情况。每一处不合格扣2分。36、 急救设备、药品处于备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。抢救设备完好率100。 15分 随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状态； 每发现一处不合格扣2分。要求：1.各种抢救制度要健
15、全2.抢救器械及药品列表，药品注意有无过期，交接记录3.抢救器械（包）保持完好，会正确使用。4.熟练掌握心肺复苏等急救技术5.检查时提问相关问题。,六、护理管理 （一）护理组织管理,37、 根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。 3分 查阅护理管理体系架构图、单位任命文件、护理管理人员岗位职责。每一处不规范扣1分，体系不完整不得分。38、 按照护士条例、临床护理实践指南等实施护理管理工作。制定符合医院实际的护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程、工作规范和标准等。8分 抽查医院、病区相关文件或手册。每缺1项扣1分。,六、护
16、理管理 （一）护理组织管理,39、医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标管理责任制。4分 查阅医院护理工作长期规划、年度护理工作计划。病区护理工作年度计划、目标管理责任书。每项不符合要求扣1分，无计划不得分。40、 依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容及要点。 4分 查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握情况，每项不符合要求扣2分。,六、护理管理 （一）护理组织管理,3740项为护理的纲性资料，医院的又一主题工作 要求:1.医院文件要具体，各类职责明确2.制定出适合医院护理工作的制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程、工
17、作规范和标准等。3.各类护理计划、目标及分级护理制度切实可行，并组织实施。,六、护理管理 （二）护理人力资源管理,41 按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。 8分 查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况，未达标不得分。42 有护理人员相应岗位职业防护制度。 5 分 查阅护理部、病区文字资料及落实情况，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分。43 有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。 5分 查阅医院、病区文字资料，每一处不符合要求扣1分。44 有护理人员在职教育培训计划与考核制度。 6分 查阅医院、病区相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1分。45 建立全院护理人员业务技术档案。6分 查阅护全院护理人员档案及相关内容，不符合要求扣1分。,
