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1、外科抗生素的预防和使用原则,黄岛区第二人民医院外一科 王化明,主要内容,外科手术相关感染概念与危险因素 外科抗生素的预防使用 选择合适的抗生素及目前存在的问题 细菌的耐药问题及对策,SSI诊断标准,美国疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）将SSI定义为围手术期（30日内或有人工植入物1年内）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。前者包括“皮肤及皮下组织”的浅表切口感染和“筋膜、肌肉层”的深部切口感染，后者则指任何经外科手术打开或处理过的解剖部位感染 其中约2/3是切口感染，1/3是通过手术造成内脏或手术路径感染。 SSI可明显增加了患者的住院天数、额外
2、花费和死亡率（尤其是老年患者）,手术部位感染 surgical site infection (SSI),切口浅部感染,术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物2切口浅层分泌物培养出细菌3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1. 从切口深部流出脓液2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症
3、状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4. 外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿4. 外科医师诊断为器官/腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,手术部位感染 （surgical site infect
4、ion, SSI),SSI的概念比伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等 了解SSI的危险因素及控制措施不仅可以有效降低术后并发症、死亡率，还可以减少伤口不愈合的情况,SSI发生率,美国(19861996)593344例手术，发生SSI 15523次，占2.62% 欧洲SSI发生率报道为5.2%14.8% ,SSI约占全部医院感染的近1/4，约占外科病人医院感染的35%40% 我国2001年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；2003年我国医院SSI占医院感
5、染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染。,SSI-国内的发生率低于国外,国内缺乏严格独立的院内感染监控系统及组织以致统计数据偏差 国内尚未建立完整的院外随访机构及数据 对于SSI的重要性认识及重视程度不够,影响SSI危险发生的因素,患者：年龄、营养状况、糖尿病、吸烟、肥胖、远端肢体同时存在的感染、细菌的定植、免疫应答改变、术前住院时间 手术准备：刷手时间、皮肤消毒、术前刮毛、术前皮肤准备、抗生素预防性用药 外科手术：手术持续时间、手术引流、术中低血压、大量输血、手术技术（止血、死腔残留、组织创伤）、异体材料 其他：手术室通气、器械的不当灭菌 等.,SSI 风险因素,年龄 肥胖 糖尿病
6、营养不良 术前住院时长 远处感染 吸烟,手术区剃毛 手术时间 手术技术 安放引流 预防性抗菌素使用不妥,新近确定: 高血糖、低体温和组织缺氧,SSI独立危险因素 （美国国家医院感染监测系统推荐）,手术切口本身的微生物污染程度（切口的分级） 患者的易感性，病人术前已有3 种危险因素 手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术2 h，T是大约75的某种手术所用的时间 ),SSI 在非腹部手术发生率为 2-5% ，腹部手术的发生率可高达 20% SSI 病人 入住ICU 的机会增加60% 再次入院的机会是未感染者的5倍 死亡率是未感染者的2倍,SSI:40%60% 可以预防,SSI的病原学
7、,SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的 最常见病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国家，肠球菌占据了第3位 国内头三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌 内外源真菌很少引起SSI,SSI的监测-院内,由外科医生或培训过的调查护士或感控人员对手术部位直接观察 由感控人员通过查看实验室报告、患者记录、和与主要治疗人员的讨论可间接发现 收集所有手术患者的观察数据包括手术日期、手术分类、手术医生、患者年龄和性别、手术持续时间、伤口分级、麻醉情况、是否急诊、合并创伤、内窥镜应用、出院日期等，以便得到有统
8、计意义的SSI发生率,SSI的监测-院外,随访时在外科门诊或医生办公室直接检查患者伤口 回顾外科门诊患者的治疗记录 用电子邮件或电话进行患者调查 用电子邮件或电话对外科医生进行调查 研究表明12到84的SSI是患者出院后发现的,预防SSI发生的建议患者,IA类：治疗术前所有手术部位的远端感染并推迟患者手术直到感染被解决；术前除非必要不去除毛发；如果需要术前立即去除，选用电剪。 IB类：充分控制所有糖尿病患者的血糖水平；鼓励禁烟告知患者术前30天停止吸烟；至少在手术前夜用杀菌剂淋浴或泡澡；在准备消毒皮肤前要彻底清洗和清除切口部位或周围的所有污染 ；用适当的消毒剂做皮肤准备 II类 ：保证术前住院
9、时间尽可能的短 未明确 ：择期术前减少或停止系统的激素应用；对手术患者加强营养支持；术前鼻部应用莫匹罗星来预防SSI。,预防SSI发生的建议抗生素,IA类：只有有指征时才适当给予抗生素，选药基于特定手术常见引起SSI的病原菌；通过静脉通路给予预防性抗生素首次剂量，要能保证手术开始时血清中杀菌药物浓度可以达到并保持整个手术期间的治疗水平；择期的结直肠术前还要给予灌肠和泻药，在术前一天分剂量给予不能吸收口服抗菌药；对于高危的剖腹产手术，脐带夹断后立即给予预防性抗生素IB类 ：不要常规使用万古霉素作为抗生素预防用药。,预防SSI发生的建议医护人员,IA类 ：置入中心静脉导管、硬膜和脊柱麻醉导管等时遵
10、守无菌技术 IB类 ：剪短指甲且不要戴假指甲；用适当的消毒剂术前外科刷手至少25分钟；刷过的手和前臂要高于肘部；用无菌毛巾擦干手然后穿无菌术衣和手套；禁止有皮肤损伤可能感染的外科职员被排除或接受充分的治疗前工作；按照公布的指南对所有的手术器械消毒灭菌；进入手术室时戴能完全遮盖头部和脸部头发的帽子；使用能有效隔湿的手术衣和术巾；手术过程中轻柔的接触组织，保持有效的止血，去除坏死组织；如果需要引流，使用密闭负压引流，远离切口单独放置引流管等,手术切口分类类别 标 准 类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、
11、消化或泌尿生殖道但切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷 (如开胸心脏按压）者 类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术,不同类别切口的感染率有显著不同清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%污秽-感染切口40% 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,预防性应用抗生素的基本原则,清洁手术：原则上不需用抗生素。手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼）异物植入手术（
12、人工瓣膜、人工关节、疝补片）高龄或免疫缺陷等高危人群注：-需预防性应用抗生素,预防性应用抗生素的基本原则,清洁-污染手术：上、下呼吸道手术，上下消化道手术、泌尿生殖道手术；或经以上器官的手术：经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。 污染手术：胃肠道、尿路、胆道液体大量溢出或未经扩创的开放性创伤等已经造成手术野污染的手术。以上两类手术均需预防性应用抗生素,抗菌药物的选择原则,根据预防目的而定 根据院内感染机构对医院常见感染菌群监测结果而定 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种,应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物 头孢菌素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢
13、手术首选一代头孢 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术可以用一代头孢，但考虑到深部器官或腔隙感染常由G-杆菌引起，临床上多用二代头孢，少数复杂、大型手术也用三代头孢,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑口咽部厌氧菌 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； 甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟; +甲硝唑 肝胆系统手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松（食管、肺） 革兰阴性杆菌心脏大血管手术
14、金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛凝固酶阴性葡萄球菌,泌尿外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛革兰阴性杆菌 一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶凝固酶阴性葡萄球菌 应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛 手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松 柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌妇科手术 葡萄球菌，革兰阴性杆菌 头孢唑啉，头孢呋辛B族链球菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢噻肟涉及阴道时+甲硝唑 剖宫产 葡萄球菌 头孢唑啉（结扎脐带后用药）,给药方法,在术前0.5-1小时内给药；或麻醉开始时给药。使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细
15、菌的药物浓度 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。 总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。,预防性抗菌素使用的时间和手术伤口感染率,早期: 切皮前2-24 小时 手术前:切皮前0-2 小时 围手术期: 切皮后 3 小时内 手术后: 切皮3小时以上,目前预防性抗生素使用的 主要问题,2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生部下发的抗菌药物临床应用指导原则的基本要求，对全国六个行政区118所三级综合性医院围手术期预防用药情况进行调研分析，结果发现存在的主要问题有适应证掌握不严，预防药物使用率过高；抗菌药物选择不合理；联合用药过多；用药时机不恰当；用药时间过长等,调查结果,预防性药物使用率过高 3557例手术，3485例预防性使用了抗菌药物，使用率为98.0%，其中I类切口手术为96.9% 类切口手术为98.9% 类切口手术为99.6%,
