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1、ACS心律失常的治疗,2,ACS并发心律失常的种类,窦性心动过速房早、交界区早搏、房颤快速室上性心律失常 房扑、室上性心动过速 快速型心律失常 快速交界区心律快速室型心律失常-室早、室扑、室颤阵发性室性心动过速室性心动过速 快速性室性心律扭转室速,窦缓、窦停、窦房阻滞房室传导阻滞 缓慢型心律失常 左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博,ACS并发心律失常的发生率,种类 发病率（%） 室性心律失常 50%95% 室上性心律失常 30%70% 窦性心动过缓 10%40% 窦性心动过速 15%35% 房室传导阻滞 5%15% 束支传导阻滞 5%15% 心脏停博 0%5%,ACS并发心律失常的机制,心肌
2、细胞的损伤坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失常,缺血性,急性缺血 的直接作用,自主神经 活动改变,代谢产物 的影响,室壁张力 改变,ACS并发心律失常的机制,心肌局部的缺血损伤心肌再次得到血供时促发心律失常，源于再灌注损伤。,再灌注,缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复不均,再灌注时大量氧自由基释放造成心肌细胞损伤,ACS室性心律失常的治疗,室性早搏处理,不需常规使用抗心律失常药物 纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱 对合并窦性心动过速时，可用 受体阻滞剂,加速性心室自主节律,多达20%AMI患者中可见这类心律失常 再灌注成功后常短暂出现
3、 此种心律失常不影响预后,加速性心室自主节律处理,不常规治疗加速性室性自主节律 提高窦性节律 阿托品 心房起搏抗心律失常药物 利多卡因 普鲁卡因酰胺,VA（恶性）发生率,VA发生率为6.9，其中室速为1.8，室颤或心脏骤停为5.1 根据ACS的不同分型，NSTEMI的VA发生率为4.9，UA为3.1，STEMI为11.7,11,室性心动过速,非持续性室性心动过速 3个或更多连续的室性早搏 心率100次/分 持续时间30秒 持续性室速 3个或更多连续的室性早搏 心率100次/分 超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍,流行病学,（1）230次/分的单形性VT （2）心室率逐渐增加的VT，有发展为
4、VF的可能 （3）VT伴血流动力学不稳定 （4）多形性VT，包括尖端扭转性VT （5）特发性VF/室扑,预后,ACS后VA发生时间与死亡率的关系：55室颤发生在2天内，然而NSTEMI和UA患者的室颤多发生在晚期,预后,室颤发生在2d内，死亡率为53，而室颤发生在2d后，死亡率明显增高至81 ACS后VA住院死亡率风险： ACS后室颤死亡率为67.7，室速7.2；无VA为1.6。 STEMI伴VA的住院死亡风险为不伴VA的9.6倍 ACS住院中出现的VA是院内和6个月死亡的独立危险因素。,危险因素,1、老年（70岁）、女性、Killip分级（IV级9.4vsI级0.6）、糖尿病、心力衰竭史和血
5、运重建史。 2、住院期间行PCI的患者，总体上可以减少VA的发生。,国际多中心GRERTE研究（中国组） 急性心肌梗死合并致死性心律失常的近期死亡危险因素分析（2013年中华心血管病杂志）,STEMI合并心律失常患者718例资料，平均年龄66.1+-11.9岁，男性占62.5% 30天死亡率52.9%，年龄、前壁心肌梗死、心率60次/分 未用ACEI、降脂药物等 影响30天死亡率的独立危险因素,ACS合并无脉性室速和室颤的治疗,对于无脉性室速或室颤，应立即开始标准的高级心脏生命支持（ACLS）方案，包括非同步电除颤后，判断气道畅通情况并进行心肺复苏。电击包括1次或多次能量为360J的单项波除颤
6、或200J双相波除颤静脉注射镁剂（12g）或普罗卡因胺（30mg/min直至17mg/Kg），不推荐AMI后常规预防性应用，只可用于低血镁和扭转型室速。室颤复苏成功后，预防VA复发通常应用胺碘酮加上受体阻滞剂,有效补钾、补镁、BB VF电击无效利多卡电击 无效胺碘酮电击无效胺碘酮负荷量电击无效 有效 胺碘酮 胺碘酮维持电击,有效+利多卡因,有效胺碘酮维持,室颤的处理,ACS合并持续性室速的治疗,持续性单形室速如血流动力学尚稳定，可首先给与药物治疗，指南推荐静脉注普罗卡胺；胺碘酮，用法为150mg于10min左右静脉注入，必要时可重复，然后12mg/min静滴6h，再减量维持如果EF值正常，也可
7、应用索他洛尔或利多卡因静注如果EF值低，推荐静脉应用胺碘酮或利多卡因如室速为多形性且QT间期正常：需要重视纠正缺血和电解质紊乱、静脉注射受体阻滞剂、接受血运重建治疗、静脉注射利多卡因、静脉注射胺碘酮。,ACS合并无脉性室速和室颤预防,利多卡因：不能降低AMI死亡率，可能与其导致致命性窦性心动过缓和心脏停搏有关，故此治疗已经放弃受体阻滞剂：在AMI预防性应用受体阻滞剂可减少室颤发生率，故在无禁忌证的患者中应积极应用。受体阻滞剂的治疗目标是：减慢心率、降低血压减少氧耗，延长心脏交感神经兴奋性，提高室颤阈值 依普利酮：在AMI后伴LVEF40或伴心力衰竭患者中，应用醛固酮拮抗剂依普利酮（eplere
8、none）可以明显减少30天时的猝死率。,ACS后VA电风暴治疗,发作时的治疗：尽快电除颤和电复律 ACS后VA电风暴治疗：目前也没有很强的证据支持药物的使用，建立静脉通道，首选受体阻滞剂，次选胺碘酮,美托洛尔用法,艾司洛尔用法,冠脉痉挛所致电风暴治疗,常用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如合心爽），需达到最大耐受剂量，可联合应用硝酸酯类药物；不主张应用受体阻滞剂。,远期防治（ICD）,射频消融治疗,可作为MI后植入ICD患者左心功能低下频繁发生持续室速、室颤改善症状辅助治疗（I类推荐，C级证据）。和经常发生血流动力学稳定室速患者替代ICD治疗，改善症状（IIb类推荐，B级证据）。,ACS后期VA的处理
9、原则,除有禁忌外，均应给予受体阻滞剂；心脏猝死高危患者建议植入ICD；胺碘酮和射频消融术可作为ICD植入后患者频繁发生持续室速、室颤控制症状的辅助疗和有ICD指征不能或不愿接受ICD患者的治疗 IC类抗心律失常药不宜用于有MI史的患者,ACS缓慢型心律失常的治疗,窦性心动过缓的处理,多见于下壁MI发生的第1个小时内，与右冠状动脉（简称冠脉）再灌注引起的Bezold-Jarisch反射有关。另外尚有其他因素参与，比如高钾、代谢紊乱、抗心律失常药物的使用。大部分情况不需特别处理，症状性窦性心动过缓，超过3 s窦性停搏或心率慢于40次/分的窦性心动过缓并出现低血压或全身血流动力学紊乱症状者，应静脉推
10、注(简称静推)0.61.0 mg阿托品。如果已使用最大剂量的阿托品（2 mg），心动过缓持续存在，应建立临时起搏（首选心房起搏）。因为大多可以自行恢复，植入永久起搏器应慎重,30,房室传导阻滞的处理,I度和II度型AVB时，平均心率45次/分以上时不需要治疗，多数病例临床过程属于良性， 度型AVB发生于前壁心肌梗塞时，表明希浦系统损伤广泛，易发展为高度AVB，应当高度重视. 度型AVB时，多数心室率偏低，容易诱发低血压、休克系严左心衰竭，还可诱发心室停搏、心室颤动等，当心室率50次/分，症状不明显者，可以密切观察或给予提高心率的药物治疗。 AVB伴房性心律失常时，有时为了控制室性心律失常，可在
11、药物治疗前预防性置入临时起搏器 异丙肾上腺素和氨茶碱，因其有致心律失常性并增加心肌氧耗量，不推荐使用。,不同部位AVB的特点,需要临时起搏器治疗的指征,症状型窦性心动过缓、II度II型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏经阿托品治疗无效 III度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏； 双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后分支阻滞，RBBB伴I度AVB; 新发生的LBBB； 反复发生的窦性停搏（3秒），对药物无反应者。,室上性心律失常/房颤的治疗,房颤在MI人群中亦非少见。在TRACE研究中，STEMI合并心衰的患者约21有房颤，在CCP研究中，年龄大于65岁的STEMI住
12、院病人中约22合并有房颤。在STEMI急性期新发生的房颤见于交感过度兴奋，左室或右室衰竭引起的心房过度扩张，左旋支、右冠脉病变引起的心房梗死，心包炎，低血钾，基础慢性肺病，缺氧等情况。由此可见房颤多见于那些大面积梗死，前壁再梗，合并心衰，复杂心室心律失常，进展的AVB，心房梗死及心包炎病例。MI合并有房颤相对于无房颤者短期和长期的预后更差，根据 GISSI-3，GUSTO研究资料MI患者如合并房颤分别增加短期长期死亡率20，34之多，且新发房颤者比MI前合并房颤者的预后更差。,房颤的处理,对伴血流动力学紊乱或进行性心肌缺血的持续性房颤/房扑患者，应采取同步电复律；如电复律无效或在短暂窦性心律后
13、再发，可使用抗心律失常药物以降低心室率。a.静脉使用胺碘酮；b.对有严重左室功能障碍及心衰的患者静脉应用地高辛（AMI48小时内慎用），以控制心室率。 对伴进行性心肌缺血，但无血流动力学紊乱的持续性房颤及房扑，建议控制心室率，另外应抗凝治疗。除非有禁忌证，首选受体阻滞剂；静脉应用地尔硫卓或维拉帕米；STEMI之前就有房颤或房扑病史的患者可以复律。,折返性阵发性室上性心动过速的治疗,按以下顺序治疗：1、颈动脉窦按摩； 2、静脉使用腺苷：12 s内静推6 mg，如果无效，12 min后再静推12 mg。必要时可重复12 mg3、静脉应用美托洛尔：每25 min给2.55.0 mg，在1015 min内总量15 mg；或阿替洛尔：2 min内给2.55.0 mg，在1015 min内总量10 mg；短效的静脉用受体阻滞剂艾司洛尔也可应用。 4、静脉应用地尔硫卓：2 min内静推20 mg(0.25 mg/kg),随后以10 mg/h滴注维持； 5、食管调搏方法中止，可能较药物治疗更为安全、有效。,房性早搏,不主张积极处理,
