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1、危重病人早期识别与评估, 病人病情急：危在旦夕？危在分秒！ 家属心情急：心急如焚 医护反应急：分秒必争 抢救过程急：生死时速 治疗转归急：生死立现 纠纷爆发急：干柴烈火，一触即发！ 医护人员：如履薄冰，如临深渊！,危重病人 -急 急 急？,主要内容 1、危重病护理观念和目标 2、快速早期识别危重病人？ 3、如何评估？,危重病护理观念和目标,观念,目标,患者病情恶化的早期干预,ICU护士必须具备的能力,做到“五勤”勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,优质的危重病护理,预防紧急情况的出现,阻止部分紧急情况的发生,避免潜在的威胁生命的事件发生,主要内容 1、危重病护理观念和目标 2、快速早期识别
2、危重病人？ 3、如何评估？,突然的病情变化, 您遇到过吗？ 突然变化还是突然发现？, 发现抢救及时 护理得当-病人可能转危为安反之 -可发生生命危险 因此危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗！ 为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了依据,早期识别的重要性, 危重病情正确的识别与判断是临床护理首要工作 护士应在病人病情变化的第一瞬间识别判断轻、中危程度 对危重病人早识别、早重视，早抢救，早告知提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷 国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼 叫，及时挽救生命,正确识别危重病人的重要性,正确识别危重病人 大多数危重病，经初始
3、观察就可确定，如昏迷、休克 另一类病人，貌似“轻症”，最后死亡，称为“潜在的危重病”，对此，应加深认识识别危重症 临床表现 评分,致命七大生命指征 呼吸：急促40次/分；不能说话 血压：低血压 体温：不升（40.5 ） 意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：140次/分 尿量：35%时,判断危重病的指征 意识障碍及精神症状 呼吸异常 休克 抽搐 腹胀, 脑干征兆 眩晕 血液病危象 烦躁不安与呻吟不息 序贯性脏器功能衰竭 其他：生化检查,意 识 障 碍 诊断学: 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 国外: 意识水平下降、意识混乱意识水平下降： 嗜睡、昏睡、昏迷意识混乱（confusion）：此类病人意识不清，烦
4、躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人,意 识 障 碍 有时 “烦躁”可以是严重疾病的唯一表现 原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致,病 因 大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 颈部：甲状腺，垂体、肾上腺 胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰 腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病 全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱，药物或 戒断、酒精或戒断任何病人出现意识障碍，提示病情危重,呼吸 敏感的生命指征 由于成人在静息状态下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最
5、敏感的生命指征 肺是全身最大的静脉滤器 2/3危重病人有呼吸异常,呼 吸 异 常 呼吸困难 呼吸窘迫 呼吸急促 呼吸节律异常,是危重病评估的最重要的独立指标，反映肺、全身及代谢异常，应予充分关注,呼 吸 异 常 极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或35%） 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿,呼 吸 异 常 最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS) 最紧急窒息、张力性气胸 最常见端坐呼吸 最复杂ARDS 最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他-PH
6、,脉搏氧饱和度的临床意义 脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系血氧分压 血氧饱和度接近 60 90% 50 80% 40 70%极低氧饱和度（ 70%） 濒死,氧 合 指 数 氧合指数 =PaO2/FiO2 急性肺损伤300mmHg ARDS150mmHg 在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上(COPD除外）,休 克 是常见危重急症，应随时注意识别 表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可 正常，甚至升高 发现愈早，预后愈好 强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压
7、，会导致可悲的结局,抽 搐 抽搐=危重症状 不能控制者几乎均死亡 绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等 青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒,抽搐病因 颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性 心脏：阿斯、心律失常 代谢：高（低）钠、低钙、低氯 碱中毒、低血糖、高渗性 全身：尿毒症、肝病、妊高症 其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病,腹胀 不令人注意的症状 “气胀”：为胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分 “水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，宫外孕，腹膜炎胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症,脑干征兆眩晕 眩晕是常见急症 预后好：
8、椎基底动脉供血不足 致命的：椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗 塞，可引起呼吸骤停 伴随症状：交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复视、外展神经麻痹）球麻痹症状，如咳痰不畅、 饮水发呛等,血 液 病 危 象 HB 100.0109/L：见于急性白血病，易发生颅内出血 PLT80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡 例：入院时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、 呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃高度重视高龄患者,最基本的五项急救首要措施-适用于任何急危重症： （1）体位 仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道 保持呼吸道畅通 （3）有效
9、吸氧 鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路 应通畅可靠 （5）纠正水电酸碱失衡 酌情静脉输液（多选平衡液）,主要内容 1、危重病护理观念和目标 2、快速早期识别危重病人？ 3、如何评估？,例：呼吸机观察,1、呼吸机的运转方面 电源 稳压器 气源 管道 是否发生折叠或扭曲， 湿化器 是否已经启动，运转是否正常 气管插管 气囊的压力、插管深度，有无意外脱管风险,例：呼吸机观察,2、呼吸机报警系统监测 当呼吸机出现报警时，应及时发现并处理，如果不能 立即排除故障，而病人情况不妙时，首先应分离呼吸机，当病人无自主呼吸时，果断用简易人工呼吸器辅助通气,例：呼吸机观察,3、观察通气量 影响通气量的原因有气囊漏
10、气、各管道衔接不紧、气源不足，以及病人烦躁、呛咳、辅助呼吸时自主呼吸缓慢而微弱、人机对抗等,例：呼吸机观察,4、观察气道压力 呼吸机经常发生气道压力高的报警，你能准确分析原 因吗？ 常见的原因包括：痰多粘稠、呛咳（尤其是送气管内水倒流至呼吸道时容易发生）、气管痉挛、气道异物堵塞或套囊堵塞气管等，设置气道压力报警上限值过低,例：呼吸机观察,5、氧浓度的监测通常吸入氧浓度（FiO2）在40%便可，这是安全的如果患者持续低氧血症，FiO2可升至60%，但不宜超过2-3天，否则可能发生肺不张、肺损伤等不利影响改善低氧血症的方法还包括使用PEEP，而不是一味地升高FiO2。但也有研究表明：在1个大气压条
11、件下，FiO260%是无害的，长时间吸入高于60%的氧浓度可能产生氧中毒，如果吸纯氧，不应超过24h,例：呼吸机观察,6、气囊压力监测 气囊压力2530 mmHg，防止脱出、防止误吸等 气囊压力过高可导致局部黏膜缺血损伤,二、患者观察重点1.有无自主呼吸 自主呼吸是否与呼吸机同步 呼吸频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动是 否对称,二、患者观察重点2.心电血压监护 机械通气可能造成低血压，在血流动力学本身不稳的患者更为明显，应积极应对，密切观察，必要时补液，甚至使用缩血管药物,二、患者观察重点3.意识障碍 患者意识障碍减轻，表明治疗有效。如果患者出现 躁动、人机对抗等，应积极寻找病因，必要时予以镇痛镇静 每天查动脉血气分析，以此调整呼吸机参数，包括潮气量、呼吸频率、PEEP水平等，警惕通气过度造成碱中毒，宁酸勿碱！,二、患者观察重点 4.痰 痰的颜色、量、性状 不定时听诊肺部，看干、湿罗音的变化，湿罗音多了，是炎症渗出明显了还是补液过度了，要思考,机械通气挽救了很多生命垂危的患者，在我们使用这个工具时，尽可能用好它，多方面获取信息，准确判断患者病情，为正确治疗打下基础,小 结,技能的掌握是有规律的 个人的努力是可以缩短成长的周期 好的危重病护理是可以预防、阻止、避免部分危及生命的情况发生,谢谢聆听,
