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1、非小细胞肺癌指南解读,内三科周会会 2017-08-09,主要内容,影像诊断病理学诊断 分期 基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗 随访,影像诊断 总体推荐,相关参考文献请见指南原文,病理学诊断 总体推荐,相关参考文献请见指南原文,上述证据级别全部为2A类证据,肺癌分期,肺癌分期,1. IA、IB期原发性NSCLC的治疗 总体推荐,相关参考文献请见指南原文,1. IA、IB期原发性NSCLC的治疗 肺癌外科手术标准：肺癌手术应做到 完全性切除,相关参考文献请见指南原文, IA期非小细胞不建议辅助化疗，IB期非小细胞肺癌(包括有高危因素的肺癌)，由于缺乏高级别证据的 支持，一般不推荐辅助化疗(
2、2A类证据)1,2,15,16 先进放疗技术包括1,7-14 ：4D-CT和/或PET-CT定位系统，VMAT( 容积旋转调强放射治疗技术)， IGRT(影像引导放射治疗)，呼吸运动控制，质子治疗等 不完全切除患者：二次手术化疗(2A类证据)1,2或术后三维适形放疗化疗IB期(2A类证据), IA期 (2B类证据)1,2,2. IIA、IIB期原发性NSCLC的治疗 总体推荐,相关参考文献请见指南原文, 可选辅助化疗方案包括：长春瑞滨/紫杉醇/多西他赛/培美曲塞(非鳞癌)/吉西他滨+顺铂/卡铂(2A类证据)1-3,23 第八版分期中IIA期患者，由于缺乏高级别证据的支持，完全性切除后，一般不推
3、荐辅助化疗(2A类证据)1,2,15,16 不完全切除患者，行二次手术+含铂双药方案化疗(2A类证据)1-3或术后放疗+含铂双药方案化疗(2A类证据)1-3,3. 可手术IIIA期原发性肺癌的治疗 IIIA期定义与分层,3. 可手术IIIA期原发性肺癌的治疗 总体推荐：临床IIIA期NSCLC (经PET/CT、EBUS或纵隔镜进行淋巴结分期),相关参考文献请见指南原文,新辅助治疗模式包括：单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等，最佳模式尚未确定13-17。 *术后病理N2可以考虑术后放疗(2B类证据)或加入术后放疗随机分组研究23-29。,4.不可手术IIIA、IIIB期原发性
4、肺癌的治疗 不可手术IIIA、IIIB期的定义, 不可切除IIIA期、IIIB期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据：,4.不可手术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治疗 总体推荐,相关参考文献请见指南原文,5. IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗 （略）,相关参考文献请见指南原文,6. IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗 一线治疗推荐,相关参考文献请见指南原文,6. IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗 一线治疗：培美曲塞+顺铂一线, 非鳞NSCLC，培美曲塞联合顺铂较吉西他滨联合化疗显著延长生存期,全部患者(N=1722) 年龄65岁(n=1116) 年龄65岁(n=606),女性(
5、n=514) 男性(n=1208) 白人(n=1346),东亚/东南亚裔(n=220),其他人种(n=156),既往吸烟(n=1265),未曾吸烟(n=250),ECOG PS 0(n=612) ECOG PS 1(n=1110) 组织学诊断(n=1145) 细胞学诊断(n=577),IIIB期(n=414) IV期(n=1308),腺癌(n=846) 大细胞癌(n=153),鳞癌(n=473),其他组织学诊断(n=250),HR,Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008 Jul 20;26(21):3543-51.,0.94 0.97 0.88 0.8
6、4 0.98 0.93 0.88 1.34 0.93 1.00 0.91 0.95 0.92 0.99 0.89 0.95,0.84 0.67,1.23 1.08,0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 HR(95% CI)CP：培美曲塞+顺铂；CG：吉西他滨+顺铂 CP更佳 CG更佳,6. IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗 一线治疗：培美曲塞+顺铂维持, 大型III期临床研究PARAMOUNT证实在培美曲塞联合顺铂维持治疗与安慰剂 相比可延长PS评分为0-1患者PFS及OS1-2,时间 (月),OS,0,0.4,0.6,0.8,1.0,3 6
7、9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39,PFS,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 时间 (月),培美曲塞安慰剂,0.2 培美曲塞安慰剂,培美曲塞(n=359)：中位=13.9月(12.8-16.0) 安慰剂(n=180)：中位=11.0月(10.0-12.5) P=0.0195 HR:0.78(0.64-0.96),培美曲塞(n=359)：中位=4.4月(4.1-5.7) 安慰剂(n=180)：中位=2.8月(2.6-3.0) P0.001 HR:0.60(0.50-0.73),2. Pa
8、z-Ares LG, et al. J Clin Oncol. 2013 Aug 10;31(23):2895-902.,1. Paz-Ares L, et al. Lancet Oncol. 2012 Mar;13(3):247-55.,6. IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗 一线治疗：贝伐珠单抗,3. Zhou C, et al. J Clin Oncol. 2015 Jul 1;33(19):2197-204. 4. Besse B, et al. Clin Cancer Res. 2010 Jan 1;16(1):269-78., 贝伐珠单抗在东西方人群众进行的多个临床研究结果
9、, 贝伐珠单抗的治疗不增加脑转移患者CNS出血率,Pl：安慰剂；CG：顺铂+吉西他滨；贝伐珠单抗(低)：7.5mg/kg；贝伐珠单抗(高)：15mg/kg 1. Sandler A, et al. N Engl J Med. 2006 Dec 14;355(24):2542-50. 2. Reck M, et al. J Clin Oncol. 2009 Mar 10;27(8):1227-34.,更新：在一线可选策略中增加 “含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗(非鳞癌) (2B类证据)”,修订依据1：29项研究的Meta分析结果 贝伐珠单抗联合紫杉类与非紫杉类化疗疗效相当, 荟萃分析：2
10、9项临床研究、5890例患者，联合紫杉 vs. 联合非紫杉,41%,39%,45%,29%, ORR 41% vs 39% 中位PFS:6.93 vs 6.99月 中位OS:14.4 vs 13.7月 100% 80% 60% 40% 20% 0%,6.93,6.99,6.6,6.73,9 6 3 0,12,18 15,14.4,13.7,13.2,13.4,0,18 15 12 9 6 3,ORR,PFS,OS,P=0.61,P=0.40,P=0.59,P=0.5,P=0.50,P=0.66,NEW,Behera M, et al. J Thorac Oncol. 2015 Aug;10(8
11、):1142-7.,更新：在一线可选策略中增加“含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗(非鳞癌) (2B类证据)”,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,贝伐+培美:中位PFS 7.4月 贝伐:中位PFS 3.7月 HR,0.57(0.44-0.75);P0.0001,0,3,6,18 21 24,9 12 15 事件发生时间(月), 维持治疗人群从随机进入维持治疗的生存时间,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,贝伐+培美:中位OS17.1月 贝伐:中位OS 13.2月 HR,0.87(0.63-1.21);P=0.29,PFS OS,0 3 6 9 12 15 18 2
12、1 24 27 30 33 36 39 42 事件发生时间(月),OS,PFS,贝伐珠单抗+ 培美曲塞+顺铂,B组：贝伐珠单抗 +培美曲塞,A组：贝伐珠单抗,随访,N=253,根据RECIST标准的 CR/PR/SD R,修订依据2：AVAPERL研究 贝伐珠单抗联合培美曲塞+顺铂后双药维持治疗可更好的延长PFS一线诱导4个周期,q3w 持续维持治疗,q3w直至PD, 主要终点： PFS 次要终点： OS ORR DCR DOR 安全性 生活质量, 既往未治疗的 IIIB-IV期 非鳞癌NSCLC N=376,NEW,Barlesi F, et al. Ann Oncol. 2014 May;
13、25(5):1044-52.,更新：培美曲塞+卡铂治疗PS 2分NSCLC患者,NEW,修订依据：对于PS=2分NSCLC患者， 培美曲塞+卡铂较培美曲塞单药治疗有显著生存优势, 主要终点：- OS 次要终点：,PFS ORR - 毒性,培美曲塞+卡铂(AUC=5), 4周期 N=108,培美曲塞单药，4周期 N=108, 既往未治疗的 IIIB-期 非鳞NSCLC PS=2 N=217,R,PFS(%),0.6 0.4 0.2 0,1.0 0.8,培美曲塞 (n=103) 培美曲塞/卡铂 (n=98),P VS. CP 5.8m vs.2.8m HR,0.46;95%CI,0.35-0.63
14、 P0.001,培美曲塞 (n=103) 培美曲塞/卡铂 (n=98) P VS. CP 9.3m vs.5.3m HR,0.62;95%CI,0.46-0.83; P=0.001,OS(%),0.4 0.2 0,1.0 0.8 0.6,PFS,Zukin M, et al. J Clin Oncol. 2013 Aug 10;31(23):2849-53.,OS,更新：紫杉醇+卡铂治疗PS 2分NSCLC患者,NEW 修订依据：CALGB 9730研究 对于PS=2的患者，紫杉醇+卡铂优于单药紫杉醇, 主要终点：-OS 次要终点：-无进展时间-ORR,紫杉醇+卡铂(AUC=6), 6周期 N=284 (PS=2, 49例),紫杉醇单药，6周期 N=277 (PS=2, 50例), 既往未治疗的 IIIB-期 NSCLC PS=0-2 N=561,R,0,6 12 18 24,36,48,60,月,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,生存率,紫杉醇(P) n=277 紫杉醇/卡铂(P/C) n=284,
