全膝关节置换术后康复与护理殷晓阳

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1、KAT-人工膝关节置换术康复护理,关节骨科 殷晓阳,膝关节的解剖,膝关节是一个复合关节,由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成 人体最大且构造最复杂,损伤机会亦较多的关节。,膝关节解剖,膝关节:最大 两个关节组成 髌股关节 胫股关节,髌股关节,胫股关节,膝关节的解剖,膝关节:最复杂 前、后交叉韧带 内、外侧半月板 胫、腓侧韧带 横韧带,前、后交叉韧带,ACL/PCL的作用,ACL 防止胫骨过度前移PCL 防止胫骨过度后移,内、外侧半月板,半月板的作用,润滑作用 适合关节面 吸收震荡 稳定膝关节,胫、腓侧韧带,胫、腓侧韧带,MCL 防止胫骨过度外翻LCL 防止胫骨多度内翻,作

2、用膝关节肌肉解剖,前群股四头肌 是人体最大的肌肉 起点: 骨直肌髂前下棘 骨中肌股骨体前面 骨内侧肌股骨粗线内侧唇 骨外侧肌股骨粗线外侧唇 止点:胫骨粗隆 作用: 屈髋、伸膝,作用膝关节肌肉解剖,后群:股二头肌 起点: 长头坐骨结节 短头股骨粗线外侧唇上半部 止点:腓骨头 功能: 屈膝,膝关节周围的肌肉,阔筋膜张肌 鹅足 半腱肌 骨薄肌 缝降肌,膝关节的生物力学-1,膝关节的负荷 静态的受力(双足着地)0.43倍 单足2倍 行走3.02倍 上楼则达4.25倍 冠状位一足站立的重心 膝关节内侧,膝关节的生物力学-2,动态 多轴心“J” 多面运动,胫骨关节活动范围,膝关节主要作屈 伸运动,在半屈位

3、时还可作轻度的旋内和旋外运动。,屈膝过程中,转动轴心在改变,膝关节的生物力学-3,胫股关节的生物力学髌股关节的生物力学,膝关节的力学稳定,正常: 骨性结构、半月板、韧带等置换后: 缺如:半月板、韧带、滑囊等,膝关节置换?,将已经损坏的膝关节的致痛部分用设计好的人工关节组件取代,就称之为膝关节置换,此关节的代用品称之为假体。,膝关节置换术已成为临床上解决膝关节病变的常见手术,主要用于严重膝关节疼痛、活动受限,伴有或不伴有明显畸形,经过保守治疗无效,或效果不明显。仅仅将构成膝关节的关节面更换,构成膝关节的大部分骨质和关节周围的韧带必须正常,主要是解决膝关节的关节面的破坏。因为人工膝关节有个寿命问题

4、,人工膝关节的构造,手术过程,膝关节置换入路-前正中入路将髌骨向外翻以显露整个膝关节,手术过程,清除增生滑膜、骨刺充分松解软组织,纠正各种膝关节畸形,手术过程,股骨截骨,骨水泥,安装假体,术后,手术,特定的假体安装系统 膝关节前切口,手术,手术,人工关节,非水泥,人工关节,水泥,手术适应症,手术适应症,A.屈曲挛缩畸形,手术适应症,B.膝内翻畸形,手术适应症,C.膝外翻畸形,手术适应症,D.屈曲挛缩内翻畸形,手术适应症,E.屈曲挛缩外翻畸形,手术适应症,类风湿性关节炎(RA),手术适应症,强直性脊柱炎(AS),手术适应症,创伤性关节炎,手术适应症,膝关节结核强直后,手术适应症,骨肿瘤切除术后,

5、禁忌症,TKA的禁忌症,感染 膝关节周围肌肉瘫痪 膝关节长时间骨融合者,肥胖、骨质疏松患者 关节不稳、严重的肌力减退 严重的屈曲挛缩畸形(60) 手术耐受性差、精神不正常者,TKA的目的,缓解膝关节疼痛纠正膝关节畸形改善膝关节功能,全膝关节置换术后的护理,一般护理护理要点并发症的护理功能锻炼,术后护理,(一) 一般护理:(1)卧位 术后6小时去枕平卧 膝下禁垫软枕以防关节痉挛,(2)严密观察生命体征及引流管是否通畅,引流液性质、量及颜色,及早发现出血征兆 (3)严密监测肢体温度、感觉、颜色、是否肿胀给予患肢抬高15-30,保持膝关节近伸直位,以促进血液回流减轻肿胀。(4)疼痛护理:观察并评估术

6、后患者的疼痛程度,并适当给予止痛药物.,(3)做好管道护理和预防褥疮。 (4)防止呼吸道感染。 (5)心理护理。,护理要点,切口处的护理 引流管护理 末梢血运的观察 疼痛的护理,术后并发症防治,人工膝关节置换术是人体矫形外科中较大的重建手术。术后容易发生许多局部和全身的并发症,影响手术效果。因此,术后重点应是如何预防、减少并发症的发生,及一旦发生如何处理。,常 见 并 发 症,术后感染 血肿 出血 疼痛 脱位 下肢静脉血栓形成 其他,术 后 感 染,术后感染是术后最严重的并发症,后果是灾难性的,一旦发生,常导致手术彻底失败。,感染主要包括伤口及关节腔内感染、尿路感染、肺部感染等,均可导致发热。

7、因此,要严密观察患者体温的变化和血液化验值,保持伤口敷料的干燥,污染后要及时更换。伤口感染多发生在术后1周3周,患者主述疼痛加重,或减轻后又加重,体温升高,脉搏快,白细胞增多,局部有红、肿、热、痛感。,预防感染的方法,1、尿管的护理,尿管最好保留24 h,并且妥善固定,保持通畅。每日做好会阴护理, 鼓励患者多饮水。,2、为防止肺部感染,教会患者做深呼吸及有效咳嗽,有痰尽量咳出,每日晨晚间护理时,为患者叩背,必要时做雾化吸入。,3、压疮的预防,由于老年人血液循环差,手术后卧床,活动少,机体反应低下,极易发生压疮,应做到增加营养,保持患者床单的干燥清洁,避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力,减少对

8、组织的压迫。平卧时,患者脚尖朝天,脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成。定时帮助患者翻身,可减少背部压疮的形成。,血 肿,血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后48-72h内,关节活动较多的病人,血肿的治疗,较小者保守治疗 血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛,须切开引流和血管结扎,出 血,人工膝关节置换术中出血量400ml-2000ml左右。,预防及治疗,术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况 。 密切观察生命体征及尿量的变化。 密切观察引流量,术后1-2h内应在200-400ml以内,如术后10-12h内持续出血量超

9、过1000ml,则需引起重视。,疼 痛,疼痛是术后最常见的症状,除造成病人痛苦不安外,重者还影响各器官的生理功能及术后膝关节功能的正常恢复,必须予以有效的解决。,预防及治疗,评估疼痛的性质。 术后镇痛的应用。 对于术后1-2d内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛剂。 镇痛药的应用 病人自控镇痛泵(PCA) 麻醉师放在硬膜外的自控镇痛泵,下肢静脉血栓形成,深层静脉血栓(DVT)是术后最常见的并发症,发生率在40-70,DVT继发的肺栓塞发生率在4.6-19.7,如不采取积极的防治措施,0.5-2的肺栓塞病人有致死的危险。,临床表现及观察,下肢肿胀,表浅静脉充盈 皮肤颜色、温度改变

10、 Homman征阳性(迫使足背曲时腓肠肌不适或疼痛) 压痛,下肢静脉血栓形成的预防,术后抗凝药物预防:低分子肝素(速碧林、克赛等) 应用静脉泵:能使术后DVT发生率从45-50下降到10-20.不宜双下肢同时应用,特别是老年心脏功能不全者 鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动 穿有压力阶差的弹力袜 抬高患肢 术中不用止血带,护理措施 (1)加强床旁宣教,向患者及家属讲解该疾病相关知识, 术后注意事项。 (2)告知患者术后早期加强患肢功能锻炼的重要性,争取患者及家属的配合。以避免废用综合征发生。 (3)术后早期并发症的观察及预防:a DVT和肺栓塞:术后早期活动及预防性用药,加强巡视,观察患肢有无

11、肿胀、血运情况。,b 感染:观察病人体温变化情况,加强巡视观察伤口敷料渗血情况,负压引流是否通畅,及时更换敷料,预防性应用抗生素。C 假体松动:加强健康教育,告知病人术后两月避免坐矮椅,肥胖者劝其减肥,避免跑、跳、背重物等活动,防止膝关节假体承受过度应力。 d 骨折:术后可发生胫骨干、股骨干骨折,摔倒等外伤是引发骨折的原因,因此要预防骨质疏松、防止发生坠床、滑到等意外。,康复训练,康复锻炼,被动为主主动为辅持续CPM理疗,主动训练,踝泵动作:麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动,每次23分钟,每小时23次。,主动训练,足跟滑移屈膝练习:引流管拔掉后开始。仰卧,使足底在床上向臀部滑动,同时使膝关

12、节屈曲到最大限度,并在此位置保持510秒钟,重复多次,直到腿部感到疲劳为止。,主动训练,伸膝抬高练习:下肢伸直,如同作股四头肌练习,将腿抬离床面十几厘米,维持510秒钟,慢慢放下,重复此动作,直到大腿感到疲劳为止。也可以在坐位时做直腿高举练习,通过收缩大腿肌肉,使膝关节伸直并保持510秒,主动训练,坐位辅助屈膝练习:下地后开始, 坐在床旁或椅上,慢慢将膝关节自然下垂屈曲到到最大限度。将一侧足移至另一侧足的背部,利用重力压迫使膝关节再尽量屈曲,并维持510秒钟,重复多次,直到腿部感到疲劳为止,被动训练,压腿练习:术后第2天病人可坐起练习按压膝关节。将腿伸直放在床上,用软垫垫于足跟处,并将双手放在

13、膝盖上方,轻轻下压,使腿尽量伸直,每次要维持5 min左右,到病人可以忍受疼痛的程度为止。,被动训练,术后36天:有条件者介入下肢CPM活动,早期1040,根据伤口愈合情况来增加运动角度,到出院时达到90。,后期康复,术后第2周,重点加强患肢不负重状态下的主动运动,改变关节主动活动的范围。可由他人搀扶下站立,重心放在健侧10s,再将重心放在患侧10s。步行训练在站立训练基础上,患者不感到疲劳的情况下,逐渐扶拐下地行走10步左右。,术后第3周,继续行主动直腿抬高,巩固训练效果,恢复负重能力,可下地行走,进行身体平衡训练,逐渐过渡到行走及上下楼梯训练。出院时教会患者脱离拐杖后正确的行走及上下楼梯的

14、方法,在不增加膝关节疼痛的前提下发展肌力。,假体的保护, 不可蹲跪及过度扭曲膝关节 避免剧烈运动 选择比较适合的运动,如步行等。 有需要时(如长途步行等),应使用助行器,减少受伤机会。 避免负荷过重,加速关节软骨磨损,应注意控制体重和负托重件。,康复训练的原则和禁忌症,(1)原则: 个体差异原则:根据自身情况进行训练。 全面训练原则:兼顾身体其他部位。 循序渐进原则:不畏难、不冒进。 (2) 训练活动度要把握以下几点: 不要进行剧烈的竞赛性体育活动,如爬山、快跑等。 所有练习以不过度疲劳为度。既不能害怕疼痛,也不要暴力运动。任何时候出现剧烈疼痛或异常响声,均应立即停止练习,并及时告知我们并来医

15、院拍片检查。,康复禁忌,高热,体温大于38以上时。 当安静时心率大于100次/分钟。 当血压明显增高或降低时。 合并心肺肝肾脑等重要器官功能障碍时,或从内科治疗角度要求安静休息时。 膝关节部位禁止做任何理疗、按摩等,防止加重局部损伤。 身体任何部位发生感染。,出院指导,伤口护理: 1.如伤口出现不正常情况,应及时到医院求诊,如:红肿;剧痛;渗液、流脓、伤口裂开;高热等。 2.在手术后3个月内,膝关节轻微发热和肿胀是正常的情况,不必惊慌. 3.注意个人卫生,沐浴后保持伤口干爽。 4.不要在伤口上涂抹药膏或药水。 5.避免穿紧身裤,减少摩擦。,预防关节感染 如果身体受到感染,则细菌有机会随血液流进

16、人工关节内,导致关节发炎。为了预防关节感染,须注意以下事项: 1.注意预防和治疗身体疾病,如:呼吸道感染、尿道炎、脓肿等。 2.保持牙齿健康,如脱牙或补牙应通知医生,给予预防性使用抗生素。 3.保持均衡营养,出院指导,出院后注意事项,1.保持适量步行运动 2.避免扭转膝关节。 3.如发现伤口红肿、流脓或疼痛增加,请到医院检查。 4.如身体过胖,必需减肥,可减少膝关节的劳损。 5.定时到医院复诊 6.以后如身体患上其他疾病或遇到创伤,必须告诉医生您曾接受全膝关节置换术。医生会给您服预防性抗生素,以减低膝关节受到病菌感染的机会,教会患者及家属训练方法,同时配合全身关节的运动,如散步、上下楼等。这样,不仅使膝关节得到锻炼,同样可使全身得到锻炼,增强体质,训练中避免剧烈运动,不要做跳跃和急转运动,防止关节损伤。保证营养摄取,预防关节感染如果身体受到感染,则细菌有机会随血液流进入人工关节内,导致关节发炎。按时复查术后1月、3月、6月、12年,不适随诊。,

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