急性脑水肿与颅内高压

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1、急性颅内高压综合征,提 纲,基本概念与病理生理 脑毛细血管特点 脑循环特点 脑血流的调节机制 脑水肿的分类,小儿急性脑水肿的病因急性颅高压的临床表现小儿急性颅高压的诊断颅高压的治疗监测,脑脊液主要由侧脑室、第三脑室和第四脑室的脉络丛分泌。侧脑室的脑脊液经室间孔流入第三脑室，再经导水管进入第四脑室，然后进入蛛网膜下腔。 脑脊液主要通过蛛网膜绒毛被吸收入静脉窦的血液内。,颅内压增高的生理,脑及脑室系统示意图,基本概念与病理生理（一）,颅内压(ICP) 颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 脑水肿 脑实质液体增加而引起的脑容积增加 颅内容物： 脑及脑膜脑脊液(CSF)脑血流(CBF) 病损物 脑血流(CB

2、F) ,基本概念与病理生理（二）,脑灌注压(CCP) 平均动脉压(MAP)平均颅内压(MICP)脑血流CBF CVR 血液粘稠度 l 血管长度 血管腔半径,基本概念与病理生理（三）,脑血流减少，脑代谢异常，脑功能不能维持脑血流4050mmHg 脑梗塞 脑疝,颅高压的危害,基本概念与病理生理（四）,脑组织 脑水分被挤出，量有限，流动转移慢，代偿作用有限 血容量 颅压高、颅内血管受压，血液被挤出颅腔 脑脊液： 颅压上矢状窦压力5mmHg时，上矢状窦两旁蛛网膜颗粒单向瓣开放，脑脊液吸收入静脉血中，其吸收率与颅内压高低成正比,容积代偿,基本概念与病理生理（五）,颅腔容积小，可代偿空间小 6 岁小儿脑容

3、积已接近成人 16岁时颅腔容积才与成人相同 成人脑脊液较小儿多10，故调节空间大 小儿脑组织代谢率高，对缺血缺氧敏感 小儿蛛网膜颗粒少，脑脊液吸收慢,年龄小代偿功能差,基本概念与病理生理（七）,颅内容量压力曲线,基本概念与病理生理（八）,颅内容积扩大的体积 容量增加的速率 颅内总容量 硬脑膜是否开放 血和脑脊液可被转移的量,影响容量压力曲线的因素,基本概念与病理生理（九）,颅压正常值,基本概念与病理生理（十）,颅压正常值,基本概念与病理生理（十一）,颅压异常判定标准,基本概念与病理生理（十二）,颅高压分度,脑毛细血管特点,内皮细胞间紧密连接处缺乏收缩蛋白和间孔 内皮细胞中胞饮小泡极少 浆膜特异

4、性载体使D-葡萄糖和某些氨基酸通过内皮细胞进入脑间质液 脑毛细血管内皮细胞代谢旺盛，（含大量线粒体；除利用葡萄糖外，还可利用酮体和乳酸盐） 内皮细胞的离子泵可将K+、甘氨酸和有机酸泵入管腔，并将脑脊液排出血管外 坚韧的基膜环绕内皮细胞，防止毛细血管破裂,脑循环特点（一）,安静时脑毛细血管全部开放，故代偿能力差脑血流丰富，相当于心排出量的15，成人脑组织仅占体重22.5%，脑组织耗氧量占全身的20脑组织能量储备少，需要多，对缺氧、缺血、缺糖敏感,脑循环特点（二）,脑的微动脉浸泡在脑脊液中脑小动脉口径细，阻力大，流速快脑膜微血管间不存在动静脉吻合，脑实质内后微动脉和微静脉间存在广泛吻合,脑血流调节

5、机制（一）,脑血流自动调节(Bayliss效应) 在血压8.010.7kPa (60 180mmHg)时，通过脑血管直径变化，可自动控制脑血流量，不受血容量与血压影响。CBF MAP CBF CVR CBF CBF不变MAP CBF CVR CBF CBF不变,脑血流调节机制（二）,代谢调节1. pH： pH 脑血管扩张，脑血流pH 脑血管收缩，脑血流2. 体温： 脑代谢 体温在2537C时，温度每1 C，脑代谢率 6.7%，颅压 5.5,脑血流调节机制（三）,化学调节PaCO2 脑血管扩张，CBFPaCO2 脑血管收缩，CBFPaCO2 40mmHg：PaCO2 1mmHg，CBF2.5%P

6、aCO22040mmHg：PaCO2 1mmHg，CBF 4PaO2： 增高时，脑血管收缩，CBF降低时，脑血管扩张，CBF 神经调节,各种类型脑水肿特点,血管源性脑水肿示意图,各种类型脑水肿特点,细胞毒性脑水肿示意图,各种类型脑水肿特点,间质性脑水肿示意图,各种类型脑水肿特点,渗透性脑水肿示意图,细胞间紧密连接处,小儿急性脑水肿的病因,急性感染 颅内感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿 颅外感染：毒痢、肺炎、中毒性脑病 缺氧 窒息、心停搏、休克、惊厥、CO中毒 中毒 重金属(铅、汞)、农药、兽药、VitA、四环素、白果、酒精其它 肿瘤、颅脑外伤、颅内出血及血肿、严重贫血、瑞氏综合征、水电解质紊乱、血液

7、病、高血压脑病,临床表现（一）,剧 烈 头 痛：脑膜血管神经受挤压、牵扯或炎性渗出物刺激，脑室系统急性梗阻 喷射性呕吐：第四脑室底部及延髓呕吐中枢受累 前 囟 膨 隆、紧张 意 识 障 碍：大脑皮层广泛受累及脑干上部网状结构损伤 肌张力增强：锥体外系受累，脑干网状结构受刺 激。脑疝如累及小脑，肌张力下降 抽搐： 大脑皮层运动中枢受刺激（脑组织缺氧、水肿）,临床表现（二）,血 压 增 高 延髓血管运动中枢发生代偿性加压反射 体温调节障碍： 下丘脑植物神经中枢、体温调节中枢受累，产热、散热 呼 吸 不 规 则 中枢性呼吸衰竭 脑疝，脑干、延髓呼吸中枢受累 眼 部 改 变： 瞳孔改变；视网膜轴浆运转

8、欠佳，视神经受压，使视网膜中央静脉淤血，视乳头水肿； 外肌、提上睑肌麻痹,临床表现（三）,Cushing现象不可逆的意识障碍双侧瞳孔扩大固定，光反射消失脑性高血压、缓脉呼吸不规则,脑疝形成的原因,当颅内某分腔有占位病时，该分腔的压力大于邻近分腔力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位 ，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征，称为“脑疝”。 （brain herniation）,病 理,移位的脑组织压迫脑干，致其实质内血管受到牵拉，严重时中央支血管断裂使脑干内出血. 同时同侧大脑脚受压引起对侧偏瘫，同侧动眼神经受压产生动眼神经麻痹症

9、状。大脑后动脉受压可致枕叶皮层坏死。 还可致脑脊液循环通路受阻加重颅内压增高，病情迅速恶化。,急 性 脑 疝,解剖：整个颅腔被大脑镰和小脑幕分隔成三个彼此相通的分腔。小脑幕以上的为幕上腔，幕上腔又分为左右两腔，分别容纳左右大脑半球；小脑幕以下的为幕下腔，容纳小脑、桥脑及延髓,小脑幕切迹解剖,中脑在小脑幕切迹中通过，颞叶的海马回、沟回与中脑的外侧面相临近，动眼神经自中脑的 大脑脚内侧发出， 也通过小脑幕切迹 在海绵窦的外侧壁 上前行至眶上裂,临床表现（五）,小脑幕裂孔疝大脑、脑干下移，颞叶内侧海马钩回疝入小脑幕孔中脑受压迫：影响动眼神经双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，眼睑下垂脑干受压迫：中枢

10、性呼吸衰竭呼吸节律改变；意识障碍加重，进行性呼吸、心率、血压改变,脑 疝（2）,枕骨大孔区解剖,枕骨大孔是颅腔与脊髓腔 相连之处，延髓的下端在此 与脊髓相衔接，小脑扁桃体 在小脑蚓锥体下部两侧， 位于延髓下端的背面， 其下缘与枕骨大孔 的后缘相对,临床表现（六）,枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝。脑干向下推移，小脑下端扁桃体被挤入枕骨大孔延髓受压迫 双侧瞳孔散大，光反应消失 呼吸中枢与呼吸肌联系中断，中枢性呼衰，至呼吸停止 很快昏迷加深,脑 疝（3）,诊断（一）,存在导致脑水肿的病因 临床有颅高压的症状和体征具备1项主要症状、2项次要症状可诊断,诊断（二）,测压 腰穿测压 侧脑室穿刺测压 颅压监测仪

11、测压 非损伤性：前囟测压130mmH2O(10mmHg) 损 伤 性：脑室、硬膜外、蛛网膜下腔 前囟B超扇形扫描 脑室缩小（侧脑室径脑横径55mmol/L时肾血管收缩、肾血流减少 急性肾衰直接损害肾小管上皮细胞 肾病 ICP骤降，可使新生儿、早产儿颅内出血 用药36小时可有反跳,脱水疗法（2）,颅高压的治疗（五）,甘露醇反跳 3小时即可发生 甘露醇有渗入细胞内的倾向McManns.等研究发现神经胶质细胞放入甘露醇内，细胞先缩小，继之恢复原状。5 内细胞内外甘露醇量相等。在高渗盐水中无此反跳作用 甘露醇的渗透作用使血脑屏障开放，故可外渗入脑,脱水疗法（3）,颅高压的治疗（六）,渗透性利尿剂使用方

12、法甘露醇 20%甘露醇静脉注射，10分钟发挥作用，30分钟达高峰维持36小时，可使颅压降低40%60% 每次0.51g/kg，2030分钟静脉注入，q46h 1次。重症12g/kg，q24h 1次 若血渗透压过高，毛细血管紧密连接处开放，可致渗透性崩溃 活动性颅内出血最好不用 婴儿、心衰患者减量慢速给予,脱水疗法（4）,颅高压的治疗（七）,甘油 分布、消除速率较甘露醇快，即刻降压作用较快但作用时间短 无反跳 用量：每次0.51g/kg 静脉注射有时发生急性溶血或肾衰 静脉用药10%20%，2小时1次；口服用药50% 口服1530分钟开始利尿，30分钟最强，持续时间为甘露醇2倍（维持24小时）

13、与甘露醇联合用药可提高疗效，减缓甘露醇的反跳,脱水疗法（5）,颅高压的治疗（八）,髓袢利尿剂速尿 全身脱水，间接使脑组织脱水 影响钠离子的主动转运，减少钠向细胞内转移 减少脑脊液生成 与甘露醇合用可增加疗效，减少各自用量，延长甘露醇平均 有效时间（141.712.1min204.412.8min ） 用法：每次0.51mg/kg，静注1525分钟起效， 2小时作用最强，持续68小时。 现主张先用甘露醇，再用速尿心功能不全先用速尿再用甘露醇,脱水疗法（6）,颅高压的治疗（九）,速尿白蛋白 使胶体渗透压上升，吸收组织液入血管内，纠正速尿导致的血容量不足，形成正常血容量的脱水 白蛋白0.4g/kg，

14、12次/日 醋氮酰胺 碳酸酐酶抑制剂，减少脑脊液生成 利尿造成全身脱水 2040mg/（kg.d），2448小时起效,脱水疗法（7）,颅高压的治疗（十）,白蛋白：半衰期20天 血管内渗透压80由它维持，故脱水作用强，可减轻组织间隙水肿 清除自由基能力较VitE强1020倍，血中75抗氧化作用由它完成 血脑屏障功能欠佳时，可致渗漏综合征,颅高压的治疗（十一）,量：基本液量8001200ml/m2或3060ml/kg补充额外损失：吐、泻、高热等 参考尿量、体重、血压等决定全日输液量，以保持轻度脱水状态为宜 质：以维持液为主，根据血电解质决定(国外半张，我院1/3张） 速度：24小时内匀速给予基本液量：1.52ml/（kg.h）,脱水疗法（8）-液体平衡,颅高压的治疗（十二）,脑水肿时监测肺毛细血管楔压指导输液 46mmHg 最佳 6mmHg 速尿0.10.25mg/kg 胶体渗透压 20 mmHg： 给人血白蛋白 0.3g/kg 严重低钠血症：给3%NaCl,