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1、强直性脊柱炎的诊治思路,武汉市中西医结合医院 脊柱骨科 冯晶 湖北中医药大学针灸骨伤学院 杜世阳,强直性脊柱炎（AS）是一种脊柱关节的炎性病变，累及脊柱、骶髂关节、周围关节和肌腱附着点，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变的慢性脊柱关节病。它是血清阴性脊柱关节病的一种。,,Company Logo,Contents,,Company Logo,病因和发病机制、流行病学,病因和发病机制 1.环境细菌或微生物感染克勒伯杆菌、TB、肠道泌尿系G阴性杆菌等分子模拟学说-细胞壁表面有与人体结构类似的氨基酸序列2.遗传HLA-B27HLA-B27与AS呈家族聚集性3.免疫,,Compa
2、ny Logo,1.我国患病率初步调查为03左右。 2.男女之比约为23：1，女性发病较缓慢且病情较轻,流行病学,3.发病年龄通常在1331岁，高峰为2030岁40岁以后及8岁以前发病者少见,,Company Logo,AS的病理性标志,,Company Logo,骨关节表现,临床表现,骨关节外表现,,Company Logo,临床表现,骨关节表现 1.中轴关节（骶髂关节炎和脊柱炎）和附着点炎 2.肢带关节（肩和髋关节炎） 3.外周关节（多为非对称性，以膝关节、踝关节居多）其他：骨质疏松、椎体骨折、椎间盘炎、假关节形成等,,Company Logo,临床表现,骨关节外表现 1.急性眼色素膜炎
3、2.心脏瓣膜受损 3.肺受损（肺上叶纤维化有时伴有空洞形成，易被误诊为结核） 4.IgA肾病 5.肠道病变 6.淀粉样变性、马尾综合征等,,Company Logo,诊断,在各种炎性风湿性关节炎疾病中, 首发症状距离疾病确诊之间时间最长的是AS,延迟诊断平均约为7年。AS是引起人群残疾的重要病因,发病的前10年尤为关键,大部分的功能残损大多发生于此阶段.等到症状符合1984年纽约标准时，多数病人的病变可能已经属于中晚期了。目前没有药物可以逆转已经发生的关节畸形和强直，早期诊断对于AS患者避免残疾至关重要。,,Company Logo,AS的诊断要点,2.体格检查,4.实验室检查,1.患者的症状
4、、体征、关节外表现和家族史,3.影像学检查,,Company Logo,诊断要点,1.患者的症状、体征、关节外表现和家族史 早期主诉为下腰背晨僵和炎性疼痛。 2009年国际AS评估工作组(ASAS)炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛标准为：以下5项中至少满足4项：发病年龄40岁；隐匿起病；症状活动后好转；休息时加重；夜间痛(起床后好转)。符合上述5项指标中的4项，诊断AS炎性背痛。其敏感性为796，特异性为724。AS患者的背痛是一种包含有神经性疼痛在内的混合性疼痛。,,Company Logo,诊断要点,2.体格检查 1.压痛: 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征 2.枕壁试验: 用于评估
5、颈椎活动情况，常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙(0cm即为阳性)。 3.胸廓扩展试验: 用于评估胸椎活动情况，在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5 cm4.Schober试验:用于评估腰椎活动情况，于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。 5.骨盆按压 6.Patrick试验,,Company Logo,诊断要点,,Company Logo,诊断要点,3.影像学检查 AS最早的变化发生在骶
6、髂关节。 X线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模 糊，骨密度增高及关节融合。 通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级： 0级：正常； I级：可疑； 级：有轻度骶髂关节炎； 级：有中度骶髂关节炎; IV级：关节融合强直。,诊断要点,X线骶髂关节炎是一种后期表现,左图,I 级为可疑变化；,右图,II 级可见轻度异常，局限性侵蚀、硬化， 关节间隙无改变。,诊断要点,左图,III 级为明显异常，中度或进行性骶髂关节炎，并伴以下一项(或多项)变化: 侵蚀、硬化、关节间隙增宽、狭窄或部分强直。,右图,IV 级为严重异常，完全性关节强直。,诊断要点,a I 级为可疑变化 b II级可见轻度
7、异常，局限性侵蚀、硬化，关节间隙无改变； c III 级中度或进行性骶髂关节炎，伴侵蚀、硬化、关节间隙增宽、狭窄或部分强直； d IV 级严重骶髂关节强直,诊断要点,脊柱的X线片表现:椎体骨质疏松和方形变，小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。 耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。,左图,早期方形椎: 椎体前缘上下角的骨炎骨硬化 骨破坏 前缘正常的凹陷消失 方形椎体,右图,竹节样脊柱:方形椎+脊柱两侧的骨桥+椎旁韧带和椎前韧带钙化,诊断要点,,Company Logo,诊断要点
8、,4.实验室检查 活动期患者ESR增快，CRP增高。 轻度贫血和免疫球蛋白轻度升高。 RF多为阴性，但RF阳性并不排除AS的诊断。 虽然AS患者HLAB27阳性率达90左右，但无诊断特异性。因为健康人也有阳性。HLAB27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除AS可能。,,Company Logo,欧洲脊柱关节病协作组（ESSG)诊断标准（1991年）,1984年修订后 纽约标准,国际强直性脊柱炎协会（ASAS）制定的中轴型脊柱关节炎分类标准（2010年）,诊断标准,1984年,1991年,2010年,,Company Logo,诊断标准,1984年修订的AS纽约标准： 下腰
9、背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻； 腰椎在前后和侧屈方向活动受限； 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值； 双侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级。如患者具备并分别附加条中的任何1条可确诊为AS。,,Company Logo,1991年ESSG诊断标准,炎性脊柱痛，或下肢不对称性的滑膜炎,上述任意一条并附加 以下任何l项即可诊断,关节炎发生前1个月有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻之一,坐骨结节处痛 腱端附着点炎 骶髂关节炎,,Company Logo,主要技术指标,起病年龄45岁,联合标准,中轴SPA,外轴SPA,联合标准,2010年ASAS诊断早期SPA（脊柱关节病）的诊断标准,其中
10、影像学提示骶髂关节炎指的是：MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或明确的骶髂关节炎影像学改变(根据1984年修订的纽约标准)。SpA特征包括：炎性背痛；关节炎；起止点炎(跟腱)；眼葡萄膜炎；指(趾)炎；银屑病；克罗恩病，溃疡性结肠炎；对非甾体抗炎药(NSAIDs)反应良好；SpA家族史；HLAB27阳性；CRP升高。,鉴别诊断,强直性脊柱炎可与以下疾病相鉴别： 类风湿关节炎 骨性脊柱炎 腰椎间盘突出症 弥漫性特发性骨肥厚( DISH )综合征 骼骨致密性骨炎及其他,,Company Logo,鉴别诊断,,Company Logo,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,
11、腰椎间盘突出是引起腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，多为急性发病.多只限于腰部疼痛.活动后加重，休息缓解;站立时常有侧曲。触诊在脊柱骨突有1-2个触痛扳机点。所有实验室检查均正常。 它和AS的主要区别可通过CT,MRI或椎管造影检查得到确诊。腰部X线椎问隙狭窄或前窄后宽或前后等宽;椎体缘后上或下角唇样增生或有游离小骨块;CT可证实。,鉴别诊断,弥漫性特发性骨肥厚( DISH )综合征发病多在50岁以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是，该病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少4节椎体前
12、外侧的流注形钙化与骨化，而骶骼关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重.ESR正常及HLA-B27阴性。,鉴别诊断,骼骨致密性骨炎多见于中、青年女性，尤其是有多次怀孕、分娩史或从事长期站立职业的女性。主要表现为慢性腰骶部疼痛，劳累后加重，有自限性。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠前后位X线片.典型表现为在骼骨沿骶髂关节之中下2l3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯能骼关节面，无关节狭窄或糜烂，界限清楚，骼骨侧骨质及关节间隙正常。,,Company Logo,治疗目的、原则及方案,缓解症状,恢复功能,防止关节损伤,提高患者生活质量,防止脊柱疾病的并发症,
13、一.治疗目的,,Company Logo,治疗目的、原则及方案,二、治疗原则及方案AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合 理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非 药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和僵硬， 控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关 节变形，必要时矫止畸形关节，以达到改善和提高 患者生活质量的目的。,治疗目的、方案及原则,EULAR-欧洲抗风湿联盟2006年推荐强直性脊柱炎治疗方案,,Company Logo,,Company Logo,治疗目的、方案及原则,非药物治疗,,Company Logo,治疗目的、方案及原则,药物治疗非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾
14、向性COX2抑制 剂、选择性抑制剂 生物制剂：抗肿瘤坏死因子(TNF)-a拮抗剂包括：依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗 慢作用抗风湿药物(DMARDs)：柳氮磺胺吡啶 、羟氯喹等 糖皮质激素（激素） 免疫及生物学治疗,,Company Logo,治疗目的、方案及原则,非甾体类抗炎药： 作用:迅速改善AS患者的腰背部疼痛和晨僵、减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，可作为早期或晚期症状治疗的一线药物。 长期持续应用NSAIDs可预防和阻止AS新骨形成，尤其是选择性COX-2抑制剂不仅具有较强的抗炎作用，还可预防和阻止AS影像学进展。采用NSAIDs时，需权衡心血管、胃肠道及肾功能损伤酌风险。 相比非选择性NSAIDs，长期应用选择性COX-2抑制剂对胃肠道损伤较小，具有较好的全胃肠道安全性。 两种NSAIDs药物充分治疗4周无效后即可使用TNF拮抗剂, NSAIDs药物发挥最大疗效是在2周后，NSAIDs药物充分治疗3月改为4周时间, 防止了使用NSAIDs药物无效的情况下继续治疗带来的风险(心血管、胃肠道、肾毒性),
