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1、,重庆市涪陵中心医院妇产科 谌雯丽,妊娠时限异常,妊娠时限异常,十月怀胎-瓜熟蒂落-足月分娩 37周42周,提前-强扭的瓜不甜-流产、早产 流产28周 早产28周37周,延后-藤干瓜瘪-过期妊娠 42周,流产、早产、过期妊娠定义,流产定义：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。 早产定义：自末次月经第一日开始计算，妊娠在孕28周至37周间终止者称为早产。 过期妊娠定义：平素月经周期规则，妊娠达到或超过42周（294天）尚未分娩者，称为过期妊娠。,重庆市涪陵中心医院妇产科 谌雯丽,流 产 abortion,概念,自然流产：指妊娠不足28周、胎儿体重不足1 000g而终止者。
2、发生率10%15%。 早期流产多见，占80% ，其中2/3为隐性流产（也称生化妊娠）。,分类(1)流产方式分类 (2)时间分类 自然流产 spontaneous abortion 早期流产 eraly abortion （ 12周孕）人工流产 artificial abortion 晚期流产 late abortion （ 12周孕至28周孕） (3)临床分类: (4)流产特殊情况 先兆流产 threatened abortion 稽留流产 missed abortion难免流产 inevitable abortion 复发性流产 habitual abortion不全流产 incomplet
3、e abortion 流产合并感染 septic abortion完全流产 complete abortion有生机儿,病因,1、胚胎因素：胚胎染色体异常是早期流产最常见的原因，占50%-60%。染色体数目异常 三体、 X单体、三倍体及四倍体染色体结构异常 断裂、倒置、缺失和易位感染、药物均可引起染色体异常,2、母体因素： 全身性疾病：高热、感染、孕妇严重贫血或心衰、慢性肾炎或高血压等均可发生流产。 生殖器官异常：子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈内口松弛等。 内分泌异常：黄体功能不足；甲状腺功能低下，可引起胚胎发育异常而发生流产。, 强烈应激与不良习惯：外伤、手术及精神创伤、过量吸烟、酗酒、咖啡及毒品
4、等均可发生流产。 免疫功能异常：妊娠犹如同种异体移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。,3、父亲因素：研究证实精子的染色体异常可以导致自然流产。 4、环境因素：过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯等化学物质均可引起流产。,12,病理,孕周8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。,根据不同孕周胎盘发育情况而不同,孕6周示意图,13,病理,妊娠812w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。,妊娠11周示意图,14,病理,妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。,妊娠20周
5、示意图,15,临床表现,阴道流血 腹痛 根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为： 早期流产先阴道流血，再腹痛 晚期流产先腹痛，再阴道流血,16,临床类型,先兆流产（threatened abortion） 难免流产（inevitable abortion） 不全流产（incomplete abortion） 完全流产（complete abortion）,特殊类型,稽留流产（missed abortion） 复发性流产（recurrent spontaneous abortion） 流产合并感染（septic abortion）,流产的临床类型,流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段继续
6、妊娠 先兆流产 完全流产难免流产 不全流产,各种类型流产的相互鉴别诊断,19,特殊类型,诊断,病史 体征 辅助检查：对诊断有困难者，可采用 (l)妊娠试验:尿HCG 连续测定血HCG的动态变化 (2)B超:对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。 (3)其他检查：孕激素测定可以协助判断先兆流产的预后 ,习惯性流产可行染色体检查。 注意 动态观察,宫颈功能不全的诊断,有不明原因晚期流产、早产或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应怀疑宫颈功能不全。 非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过8号扩张器。 妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大2cm
7、以上，宫颈管缩短并软化，此外B超测量宫颈内口宽度15mm均有助于诊断。,鉴别诊断,早期流产应与以下疾病鉴别： 异位妊娠（尤其宫颈妊娠） 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤 阴道宫颈疾病引起的出血,23,诊断与处理先兆流产,诊断：症状：阴道流血少，下腹隐痛妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数相符妊娠物存活，未排出 处理原则：保胎 保胎前注意胚胎是否存活卧床休息 禁性生活 黄体酮 小剂量甲状腺片（甲低者）经休息等治疗后可继续妊娠；若出血和腹痛加重则发展为难免流产。,24,诊断与处理难免流产,诊断：症状：阴道流血增多，下腹痛加剧妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内子宫大小与停经周数相符或略小流产不可避
8、免 处理原则：早期流产及时清宫晚期流产药物加速胚胎或胎儿排出必要进行清宫术,25,诊断与处理不全流产,诊断：症状：妊娠物部分排出部分残留于宫内大量阴道出血，甚休克妇检：宫口扩张，活动性出血，妊娠物堵塞于宫颈口内或残留于宫内子宫小于停经周数 处理原则：及时清宫，必要时输液、抗休克抗炎等治疗,26,诊断与处理完全流产,诊断：症状：妊娠物全部排出阴道出血止腹痛消失妇检：宫口关闭子宫接近正常大小 处理原则：观察，不需特殊处理,27,诊断与处理 稽留流产,诊断：症状：早孕反应或胎动消失腹部不见增大妇检：宫口未开无胎心子宫不再增大反而缩小 处理原则：子宫小于12孕周清宫子宫大于12孕周药物引产,术前应排除
9、凝血功能障碍,28,诊断与处理复发性流产,黄体功能不足 黄体酮、hCG子宫畸形 手术纠正宫颈机能不全 1418周行宫颈环扎术免疫因素 主动免疫治疗（LIT治疗）,诊断：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗,29,诊断与处理流产合并感染,诊断：症状：流血时间长组织物残留妇检：子宫压痛脓性分泌物 处理原则：控制感染尽快清宫术,目的和要求,掌握流产的不同阶段的病理、临床表现和处理。 熟悉几种特殊情况的临床表现，以及其不同的处理原则。,早 产 Preterm birth,每年英国有60万例活产 （早产的比率接近） 约有8000 例胎儿出生时体重低于 1500
10、g 每年约有1600 例死亡 5100例发现有中等肾功能不全的畸形 每年约有600 例发展成为脑瘫 (approx.15 million RMB/child).,33,定义：,妊娠28周至37周间分娩,占分娩总数515 随着早产儿的治疗及监护手段不断进步，生存率提高，伤残率下降，国外有学者认为早产定义提早到孕24周或孕20周。,发病率：,定义：早产娩出的新生儿特征： 1000g体重2500g各器官发育均不成熟15%早产儿于新生儿期死亡 8%存活，但有智力障碍或神经系统后遗症,早产儿的定义和特征,自发性早产 最常见，占45% 未足月胎膜早破早产 治疗性早产,早产的分类（按发生原因）,早产的原因,
11、孕妇方面,胎盘胎儿方面,医源性因素, 年龄40岁 体重50ng/ml ，提示胎膜与蜕膜分离，早产可能,43,治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周,早产的治疗：原则, 胎膜已破，早产不可避免,早产的治疗：原则, 胎膜未破，胎儿存活无窘迫无严重妊娠合并症及并发症,抑制宫缩 延长孕周,提高早产儿存活率,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,先兆早产,早产临产,相对卧床,绝对卧床,卧床休息,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,用药指征：34周者,用法：地塞米松6mg im
12、 Q12h4次,促胎肺成熟,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,根据作用机理药物分5类,子宫收缩抑制剂的类型,代表药物,利托君,硫酸镁,硝苯地平,吲哚美辛,Atosiban（阿托西班）,作用机制, -肾上腺素能受体激动剂, 钙离子拮抗剂,催产素拮抗剂,兴奋子宫肌2受体,拮抗钙离子,阻滞钙通道,抑制前列腺素合成,催产素受体阻断药,抑制宫缩药物,前列腺素合成酶抑制剂,钙通道阻滞剂,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素,细菌学、感染
13、指标（）：无需使用,未足月胎膜早破：预防性使用抗生素,控制感染,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,宫缩增强，无法控制时,有宫内感染时,权衡利弊，弊大于利时,孕周34周，停止安胎,终止妊娠指征,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,大部分可阴道分娩,阴道后侧切开,胎位异常者选择剖宫产,4.控制感染,分娩期处理,52,1. 预防泌尿生殖道感染 2. 预防妊娠合并症及并发症 3. 明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（1418周）,预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据,早产的预防,53,4. 怀疑宫颈机能不全者： 阴道用黄体酮宫颈环扎术子宫托,
