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1、2012年 ACR痛风指南解读,第一篇 降尿酸治疗 慢性痛风石性痛风 第二篇 镇痛抗炎治疗 痛风性关节炎发作的抗炎药物预防,两个部分,因为缺乏RCT证据，不涉及无症状性高尿酸血症的处理,美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约830万痛风患者 痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症：高血压、肥胖、代谢综合征、II型糖尿病，慢性肾功能不全（CKD）患病率增加 饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多,流行病学,定义,血尿酸 1mg/dl=59.45mol/L 不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为6.8mg/dl，超过此值即为高尿酸血症推荐证据级别 A级 多项RCT研究或Met
2、a分析结果 B级 一项RCT研究或非RCT研究结果 C级 专家共识、病例报道等,适用于所有痛风患者 患者教育，饮食指导，提倡良好的生活方式 处理可导致高尿酸血症的合并疾病 避免“非必需“会导致高尿酸药物的应用 评估痛风的严重度（痛风石、发作频率、急慢性症状体征）,第一部分,肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMI） 提倡健康的饮食 戒烟 适当运动 保证充足的水分摄入,非药物治疗,饮食控制,评析 对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的重要环节。EULAR会议上流行病学调查数据显示：痛风患者在疾病认识上广泛存在误区，缺乏规范降尿酸治疗的知识，而且患者用药依从性较差。 家庭医生及非风湿科专科医生
3、亦缺乏规范治疗的概念 “指南”特别强调“宣教”的重要性，同时提出积极控制可以导致高尿酸血症的合并疾病是预防、治疗痛风的重要环节，值得引起重视,非药物治疗,降尿酸治疗,黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他是首选的降尿酸药物 对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸6mg/dl 症状、体征得到有效的、持续的改善，或者对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下,别嘌醇的起始剂量不应超过100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者应该从50mg/d开始 每2-5周逐渐增加剂量至达标 维持剂量可以超过300mg/d，甚至在CKD患者中也可以超过此剂量。注意搔痒、皮疹和肝酶增高,降尿酸治疗,对于特定的人群，如：韩
4、国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测,丙磺舒促进尿酸排泄药物单药治疗的首选。若肌酐清除小于50ml/min，则不作为首选。 非诺贝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做补充治疗。 有尿路结石的是禁忌。 使用前查尿尿酸，已升高者不适用。 在降尿酸过程中检测尿尿酸。 碱化、水化防结石。,排尿酸治疗,非布司他可作为首选，最大剂量120mg/d 对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗 用药周期多长，目前缺乏共识,有关节痛或痛风
5、石均需长期抗炎预防治疗。 持续监测血尿酸水平和降尿酸药物的副作用。 专科医生规范化治疗。 小剂量阿司匹林允许使用，其他药物权衡利弊。,血尿酸监测对于痛风治疗是必需的 在调整降尿酸药物过程中，每25周测定一次 在达标后（血尿酸6mg/dl），也要每6个月测定一次 尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性,血尿酸监测,对于25级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗 对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要 由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物（别嘌醇不能用的情况下） 对于Ccr
6、50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物,肾功能不全者降尿酸治疗,第二部分定义,急性痛风的处理,对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX2抑制剂，可使用依托考昔。如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险收益还不确定。,急性痛风的处理,秋水仙碱剂量（1.2mg片剂） 开始负荷剂量 1.2mg 1 hr 后 0.6 mg 12小时后 0.6mg qd-bid秋水仙碱剂量（1mg片剂） 开始负荷剂量 1.0mg 1 hr 后 0.5mg 12小时后 最多可用至 0.5mg tid,急性痛风处理,糖皮质激素泼尼松 开始 0.5mg/kg 用药 510天，停药/用药 25天，710天内逐渐减量，停
7、药。,急性痛风的处理,严重、多关节发作建议联合治疗。 秋水仙碱+NSAIDs；口服激素/关节腔内激素治疗+秋水仙碱。 不建议激素+NSAIDs。,评析 国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周后方可开始。 “指南”首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在以后的临床实践中加以证实,急性痛风中降尿酸治疗,6 months after achieving the target serum urate level, where there has been resolution of tophi previously detect
8、ed on physical examination (evidence C),医学发达国家在指南制定过程中有着严格的程序和规范，其科学性更高，参考价值更大，值得我们在制定本国指南时参考 由于种族的差异、经济水平的不同，可供药物的区别，美国指南可能并不完全适合中国的国情，其合理性、科学性有待今后临床实践的检验,启示,代表药物:苯溴马隆,用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。 注意事项： a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿P
9、H值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。 b.注意监测肝肾功能。 c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。 d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。,为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。 - 尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。,碱 化 尿 液,抑制尿酸合成 代表药物为别嘌呤醇,用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日 Ccr15ml/min 禁用 注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。,谢 谢！,
