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1、医疗与安全 医疗纠纷防范,2017.03.16,一、 概念：医疗纠纷-患方对医方的诉求引发的矛盾和争议条例第2条：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。取消了技术事故与责任事故的划分,二、引发医疗纠纷的主要原因1、患方原因2、医方原因3、其他原因,患方原因：1、患方期望值过高对医疗行业的特殊性和高风险性缺乏了解2、患方维权意识增强3、社会环境因素，媒体炒作，社会诚信度下降医院、医务人员如临深渊,如履薄冰，稍微过错即惹发医疗纠纷，少数患方为谋求不正当利益，为逃避医疗费用或索取赔偿而无理取闹,医方原因： 1、
2、服务态度差，对患者心理需求关注不够 2、医疗服务缺陷，粗心大意 责任心不强 漏诊 、 手术开错部位、药房发错药、护士打错针 3、医疗沟通不够，缺少环节 4、系统内部、医院之间不团结、不协调、诋毁 5、医疗水平差，医疗行为不规范，违规操作临床 医技业务不过硬（漏诊、误诊、误治） 6、无证上岗，超范围执业，为利益超能力收治危重病 人，从事超范围手术 有证代无证 7、缺乏自我保护意识，莫及法律意识淡漠 诊前检查不够、术前术中告知不够或未告知、未履行告知程序等,8、医疗文书原因记录不完善、不及时，缺少必要的常规检查，（熟人） 缺项、漏项， 诊断依据不充分，询问病史及查体不全面，各种特殊检查、特殊治疗缺
3、乏知情同意书，医疗文书涂改，伪造、或丢失,9、新技术、新产品、新药物的开发和应用受利益驱动，应用不熟悉其性能、副作用的新药物我国每年死于药物不良反应者近20万人视力、听力、过敏性休克死亡,10、预见性差，后悔莫及对病情观察不细致，心理准备不足出现异常变化时发现不及时，对疾病本质判断错误，特别是：对患方提出疑问时，不详细检查患者，麻木不仁，没有积极行动，造成漏诊、误诊，延误抢救时机，导致不良后果发生！ 蝴蝶效应：初始微小错误，当百倍努力弥补！ 否则，将酿成大祸！,其他原因：媒体的不良导向缺乏解决医疗纠纷的有效途径舆情应对：如何应对各种新闻媒体采访？犀利的眼光、出发点、目的态度 + 行动,三、医疗
4、纠纷的法律依据 1978年之前： 无专门的医疗纠纷处理规范 1987年6月29日：国务院颁布医疗事故处理办法 2002年9月1日：医疗事故处理条例生效实施 2010年7月1日：侵权责任法正式生效举证责任倒置又戛然而止，恢复到以前的“谁主张，谁举证”的一般民法原则！2002.4.1最高法颁布的民事诉讼证据若干规定中，明确将医疗侵权纠纷之诉讼实行举证责任倒置，即由医疗机构证明医疗行为和损害结果之间不存在因果关系,医患关系形势依然非常严峻！并没有因各种法律条款的出台而减少，反而有逐年增加趋势，甚至不断出现恶性事件！,四、医疗纠纷的解决途径1、医患双方协商解决2、上级行政部门调解3、第三方：人民调解委
5、员会调解4、医疗事故技术鉴定5、司法途径解决注意：患方索赔5000元以上的医疗纠纷， 医疗机构不得自行与患方协商解决！,患方对医疗纠纷采取的方法和途径你有千条计，我有老主意！我谁也不找，我就找医院，找院长！采取的方法：反映，质问，苛责，谩骂，侮辱，耍赖， 围堵，纠集，闹事.反正，不达目的，誓不罢休！,五、易发环节：哪些情况易致纠纷？面对复杂的情况，医务人员应有预见突发事件的能力，以确保医疗安全及医疗活动的正常进行。在诊疗中，哪些情况容易引发纠纷？哪些疾病易误诊？,（一） 容易引发纠纷的人群： （1）酒后之人： 酒后，控制能力下降，易发争端个别人借酒发疯，制造事端 （2）合并精神病的患者 如老上
6、访户，骨五针灸、骨一尚可不愈（3）劳改、保外就医的患者或有打架斗殴前科者（4）有潜在生命危险的人。如，髋关节滑膜炎（5）患多种疾病，与多科室有关的病人（6）经济拮据，无亲人照看者 如夫妻下岗,（7）本院职工熟人为了省钱，擅自减化医疗程序，减少检查项目。因是熟人，手术前不做详细的交代，更有甚者不签 协议书，以致漏诊、误诊，留下纠纷的隐患。 （8）患者家属中有从医人员者由于医务人员熟悉医疗行业之中的瑕疵，很容易引 起纠纷。如某大医院护士， （9）吸毒患者吸毒人员人格发生扭曲，在急需毒品时，为了 寻找毒品，制造事端，逼迫医务人员，以获取毒麻 药品，引发纠纷等。 （10）车祸或打架患者，易出现矛盾转移
7、，引起纠纷 （11）城乡结合部无正当职业而又斤斤计较的患者,（二）易误诊而致医疗纠纷的疾病：（1）急诊患者，如，心肌梗死 3例纠纷（2）脑出血 如，锥颅穿刺，抽胸水纠纷（3）硬脑膜下血肿 如，术后护理，喂饭呛咳（4）刀刺损伤，创口小而深者（9）易漏诊的骨折 如：肋骨骨折、脊椎骨折如：横突、 棘突、关节突椎板骨折、裂纹骨折、儿童骨折等； （6）高危妊娠、宫外孕患者（7）儿科疾病（8）高危高龄、患者（9）术前术后病人：肺栓塞、宫外孕、骨筋膜室综合征、高危病人（90岁）由于上述疾病多变性的特点，在诊治过程中易引起纠纷,（三）医疗纠纷、医疗事故的易发环节1、易发科室：骨科、外科、急诊科、妇科ICU、手
8、术室2、易发环节：诊断、治疗、手术、抢救、收费3、易发人员：新毕业人员、新调入人员、实习进修人员、研究生4、易发时间：节假日、公休日、中午、夜间、交接班时5、易发因素： 违反医疗常规 技术水平低工作不专心 服务态度差思想压力大 疲劳上岗责任心不强,六、医疗纠纷防范预案（一）规范行为，树立大医形象1、树立大医形象、大医权威-规范诊疗行为2、用心拉近医患距离-用高尚医德、精湛技术 以大爱感化患者及家属，与患方交成朋友3、各项医疗行为取得患方理解、支持大医是如何处理医疗纠纷的？医疗行为的最高境界 ？即使医疗缺陷、不良后果，家属不埋怨，甚至送锦旗，请客吃饭,（二）严格落实核心制度，按规范工作 1、很多
9、现象：A.工作不细致、不深入、不具体、不重视B.基本知识、理论、技能差C.未形成规范工作习惯，如各核心制度、医患沟通、预见性 2、根据实际，制定常用规范a/重度复合伤抢救规范； b/急性外伤诊治规范；c/内科、急诊常见病诊疗规范;d/医疗纠纷防范预案;e/抗凝规范; f/镇痛规范g/功能锻炼规范,3、如何进行体格检查？如何防止漏诊、误诊？A.从头到足严格细致的体格检查 B.处理好辅助检查和体格检查的关系不轻信辅助检查 C.如何减少漏诊？在诊断上：宁重勿轻在心理上：不求确诊在方式上：留院、观察，复诊慎重对待每一患者，切忌敷衍塞责！交待好每一患者，切忌：不适随诊！,4、诊断、治疗上的要求A.诊断如
10、何下？B.治疗原则是啥？ 会背C.医嘱是啥？ 会背,5、必须有上级医师查房，优化质量、结构上级医师查房，查啥？病史再详询，体格检查，治疗意见再修订质量、收入结构再检查6、凡医疗纠纷苗头病人，必须在第一时间进 行讨论,（三）建立急危重症患者绿色通道急危重病人一律执行三先三后原则 1、处理好衔接：接诊医师专科值班医生上级医师2、快速的初步诊断：急病重点查，缓病全面查在初步诊断的基础上，立即实施诊疗程序，切忌紧病慢大夫！要求：1、各种管路，至少要在30min内完成2、五大管理：呼吸，循环，脑部，并发症，抗生素 3、有效进行医患沟通，积极准备下步诊疗,（四）全面评估病情，医疗风险手术病人、骨科病人坚持
11、好三大规范：1、抗凝规范 警惕肺栓塞2、镇痛规范 让骨伤病人没有疼痛3、功能锻炼规范 预防并发症，康复,（五）全面掌握本科室所有住院病人状况一是必须详细询问病史、疾病发生发展过程、治疗效果、预后判断、风险评估等。询问病史不够、掌握病情及相关资料不详细是最致命的弱点。如：病人基本信息、家庭情况、疾病起因、经过、保险情况等。二是必须密切观察病情变化，随时沟通治疗效果存在问题：不查房或查房不及时；检查结果不参考、不分析、不反馈、丢失异常结果不复查三是详细体格检查，必要的辅助检查，不随意下结论,（六）科主任重点关注6个病人状况新入院病人待诊病人术前病人术后病人疑难危重病人有医疗纠纷苗头病人科主任、护士
12、长必须熟知全科每位住院病人状况，利用好晨会，要求到位，潜移默化，形成自身习惯,（七）完整的病历资料1、病历字迹要清楚，内容齐全。有鉴别意义的阴性症状或体征也要记录。 2、接诊时间、抢救时间要写清，按严格规定时间完成各项工作，做到首诊、首问负责 制。,（八）时刻树立防范意识1、 把防范医疗纠纷意识灌输到医护人员的骨 子里，贯穿到诊疗护理整个过程中2、把每份病历作为纠纷病历对待。3、增强预见性要善于发现纠纷苗头，形成每天巡视病人， 每天评估病人风险，上级医师每天审核病历重要记录、医嘱的习惯。要求每天下班前做到！,（九）形成告知习惯 告知什么？初步诊断结果， 疾病的发生发展过程介绍可供选择的治疗方法
13、， 治疗方法的利弊特殊检查、治疗、变更治疗措施、输血风险评估， 预后判断， 注意的事项等要让患者或家属签字形成习惯各种告知同意书门诊或出院病人应交待清楚：如骨折复位、固定后的注意事项、复查时间等还要由医院留档备查。诊断或处理存在疑问、有异议时，应及时申请会诊。,（十）其他具体注意事项1、危重病人做CT、拍片、化验，要有医务人员跟随，以防不测。2、合理应用抗生素及其他药物。告诉患者用药中可能出现的不良反应，做到处方药 在医生指导下应用。如：使用头孢类抗生素严禁饮酒，避免双硫仑样反应3、不在患者面前评判兄弟科室工作优劣4、尊重患者隐私权特殊部位的检查，要注意无关人员的回避问题 放射检查必须防护,5
14、、各种急救药品使用后及时补充，定期查对抢救设备与器械随时处于备用状态6、执行急危重患者报告制度A、检验科危机值报告制度B、急危重患者上报制度C、突发事件报告制度D、重大事件报告制度如：3人以上群体事件大型交通事故 其他,7、凡死亡病历和医疗纠纷苗头的病历，必须在24小时内完成病历！凡死亡病例必须在1周内完成死亡病历讨论凡欠费病人不允许复印病历 凡纠纷或纠纷苗头的病人，复印病历必须经科主任审核！ 8、充分评估手术耐受性和风险性手术术后病人尽可能进行心电或重症监护密切关注下肢手术、关节置换手术引起肺栓塞的风险。 9、输液的患者第一次使用一种药品，必须有陪护，护理人员要多加巡视,10、凡是手术病人术
15、前主刀医生必须查体、详细阅读病历 三、四级择期手术，必须术前讨论！麻醉科方可接患者进手术室11、凡心脏病、外伤、失血、夜门诊病人必须高度关注12、手术同意书格式化，各种原因都考虑周全,13、抢救生命争分夺秒，制止出血，补充血量尽可能做到：休克病人抢救不死亡14、检验科交叉配血 千万避免血型不对15、心电监护 监护病人要走纸拉单16、护理人员夜间巡视 值班不准睡觉17、严禁无证执业，严禁酒后执业！,（十一）良好的沟通能力，友善和关切地对待患者和患者家属，改善医患关系，可使纠纷减少到最低点 1、与患者交朋友取得患者信任、支持、依靠，值得长期交往2、告知患者其所患疾病的一般知识介绍本人及本院在该疾病
16、的研究成果 专业水平所处的地位以前患该疾病患者的治疗情况,3、诊疗处理过程中存在不当或不正确的，及时向患者解释及道歉，以得到患者及家属的谅解。4、对疾病的发展要有预见性、早识别，与患者沟通做到早谈话，告知病情宁重勿轻。5、沟通要有气势，即垂直沟通忌对等，忌懦弱对强势，下对上沟通,（十二）引发医疗纠纷常见的存在问题1、对疾病的预见性差。如：心梗等疾病2、重视不足，采取措施不到位3、急救药品与器械准备不到位4、早识别、早谈话、宁重勿轻5、核心制度落实不到位6、医患沟通不到位,七、如何处理医疗纠纷？-态度+行动1、正确面对，不怕事：既来之，则安之。2、热情接待，实事求是。讲明道理，勇于担当。能屈能伸，游刃有余。切忌置之不理。3、沟通方式：强势弱势，上级下级.4、化解矛盾，取得理解。达成一致。消灭矛盾于萌芽之中。,
