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1、急性脑血管意外,脑卒中（Stroke）危、重、急 第一杀手，病中之“最”。起病最快 （秒、分、时）脑中地震发病率最高（120180/10万/年）150万/年病死率最高（60120/10万/年）130万/年致残率最高（75%重残40）患病率最高（600万/现存）康复最慢 （月、年、终生）危害创伤最大,定义: Stroke 又称中风（apoplexy）,脑血管意外 （Cerebrovascular accident） WTO定义：急性血管源性神经功能障碍，突然（数秒内）或迅速（数小时内）出现受累脑区的相应症状和体征。 百科全书：指一组起病急骤的脑部血液循环障碍，常伴有神经系统局限性功能改变。 高等
2、教材：指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。,急性脑梗死定义,脑梗死：是脑部血流血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的坏死或软化，血管壁病变、血流成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。,急性脑梗死治疗理论的进展,绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一旦完全阻断，持续8-10分钟神经元就发生不可逆损害。 大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的短短时间内恢复血流供应。,（一）、缺血阈与半暗带,1、缺血阈 脑血流量为50ml/100g/分 正常 30ml/100g/分临床症状 20ml/100g/分电衰
3、竭（神经元电活动 竭，传导功能丧失） 15ml/100g/分 膜衰竭（神经细胞膜 离子泵衰竭，进入不可逆损害） 10ml/100g/分 细胞进入死亡,2、半暗带 （Penumbra）,急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为半暗带。 如果血流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。,缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望，临床治疗的目的就是抢救半暗带。 目前认为迅速溶解血栓，恢复血流是最基本、最有希望的治疗方法。,大量的研究证明： 血管闭塞3-6个小时内恢复血流，脑梗死还可能挽救；
4、超过这段时间后恢复血流，不但难于挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤，继发出血、脑水肿，这段时间称为复流治疗时间窗（Time window）。,（二）、缺血瀑布理论,脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢障碍兴奋性神经介质释放自由基反应 钙过量内流 细胞死亡。 这一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之为缺血瀑布。,迅速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础，脑保护治疗打断缺血瀑布反应连则是治疗成功的基本保证，两个治疗环节相辅相成，缺一不可。,没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方法和药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组织； 而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同时间、不同机制的可靠脑保护，
5、无法扩大复流治疗时间窗，也不可能对抗缺血造成的多种代谢紊乱和再灌流损伤，真正挽救脑组织。,（三）、再灌流综合征,1、再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再通，脑梗塞的炎症反应使白细胞黏附于血管壁，阻塞微循环；有的白细胞甚至游出血管外，直接损伤脑组织。 2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容易发生在治疗时间窗后血管再通。,鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治疗时间窗。,分类,（一）按功能缺失持续时间分：短暂脑缺血发作（TIA）：24H内恢复可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）：3W内完全恢复进行性卒中：起病6
6、H2W，症状体征仍逐渐加重完全性卒中：起病6H内即达高峰 （二）按严重程度分：小卒中（minor stroke）大卒中（major stroke）静息性卒中（silent stroke）,（三）按病理性质分：1.缺血性卒中（脑梗死） （Ischemic stroke）,脑血栓（Thrombosis） 脑栓塞（Embolism） 腔隙性（Lacunar infarction）,2.出血性卒中 (Hemorrhagic stroke),脑出血（Crerbral Hemorrhage） 蛛网膜下腔出血（SAH Subarachnoid Hemorrhage）,3.混合性卒中,（四）按脑部病损部位：（
7、定位、定量、定范围） （五）按血管病损部位：（颈动脉、椎动脉、大小分支）,中国脑血管疾病分类（1995） CCCD1995,一、短暂脑缺血发作（435） （一）颈动脉系统 （二）椎基底动脉系统 二、脑卒中 （一）蛛网膜下腔出血（430）1.动脉瘤破裂引起2.血管畸形3.颅内异常血管网症4.其他5.原因不明,（二）脑出血（431） 1.高血压性脑出血 2.脑血管畸形或动脉瘤出血 3.继发于梗死的出血 4.肿瘤性出血 5.血液病源性出血 6.淀粉样脑血管病出血 7.动脉炎性出血 8.药物性出血 9.其他 10.原因不明,（三）脑梗死 1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 2.脑栓塞（434，1）（1）心
8、源性（2）动脉源性（3）脂肪性（4）其他 3.腔隙性脑梗死 4.颅内异常血管网症 5.出血性脑梗死 6.无症状性脑梗死 7.其他 8.原因不明,三、椎基底动脉供血不足 四、脑血管性痴呆 五、高血压性脑病（ 437 ） 六、颅内动脉瘤（437，3） （一）囊性动脉瘤 （二）动脉硬化性动脉瘤 （三）感染性动脉瘤 （四）外伤性动脉瘤 （五）其他,七、颅内血管性畸形 （一）脑动静脉畸形 （二）海绵状血管瘤 （三）静脉血管畸形 （四）毛细血管畸形 （五）脑面血管瘤病 （六）Galen静脉动脉瘤样畸形 （七）硬脑膜动静脉瘘 （八）其他,八、脑动脉炎 （一）感染性动脉炎 （二）大动脉炎（主动脉弓综合症） （
9、三）系统性红斑狼疮 （四）结节性多动脉炎 （五）颞动脉炎 （六）闭塞性血栓性脉管炎 （七）其他,九、其他动脉疾病 （一）脑动脉盗血综合症 （二）颅内异常血管网症 （三）动脉肌纤维发育不良 （四）淀粉样血管病 （五）夹层动脉瘤 （六）其他,十、颅内静脉、静脉窦血栓形成 （一）海绵窦血栓形成 （二）上矢状窦血栓行成 （三）侧窦（横窦、乙状窦）血栓形成 （四）直窦血栓形成 十一、颅外段动、静脉疾病 （一）颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞 （二）颈动脉扭曲 （三）颈动脉、椎动脉动脉瘤 （四）其他,中华神经科学会 中华神经外科学会,脑出血的诊断,一、定因诊断： （一）外伤性脑出血 脑挫裂后 （二）原发性（自发性
10、）脑出血 1.高血压性脑出血（占80）“高血压易偏瘫，常量血压保平安” 2.动脉瘤、血管畸形出血（青年）淀粉样变脑血管病（老年） 3.脑瘤卒中 4.血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物,二、定位诊断（临床）,80在大脑半球， 20在小脑、脑干。 好发部位为： 壳核 55 丘脑 10 尾状核头部 5 脑叶 10 中桥脑 10 小脑 10,壳核出血最常见 突然昏迷偏瘫痪 尿便失禁眼斜看 呼吸迫促脉搏慢 颜面潮红皮多汗 腰穿血性可诊断 CT即刻明确诊断,壳核出血,丘脑出血,桥（中）脑出血病情险，高烧昏迷四肢瘫（占脑干出血的80）,小脑出血疼吐晕，共济失调伴眼震,脑室铸型最糟糕，昏迷深且出现早，面红气粗瞳孔小
11、，十之八九不易好,三、定量诊断：,（一）方法1.Steina体积求和法2.碘水、硅酮血肿模型测量公式：0.5长宽层面3.多田氏公式：T=/6 S L Slice Thickness （二）分级 幕上：小量80ml,小脑半球：直径3cm（或15ml） 以上应手术,桥脑：直径1.8cm（或5ml）以下预后尚好,（层数）,（层厚）,四、定期诊断,（一）临床分期,临床症状,（二）MRI分期,五、CT定型诊断,部位及征象,六、定性诊断,脑出血诊断要点好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤脑内出血。高血压性脑出血的诊断
12、要点如下：1.常于体力活动或情绪激动时发病。2.发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系 统局灶症状。4.多有高血压病史。5.CT应作为首选检查。6.腰穿脑脊液多含有血和压力增高（80）。,七、临床表现与病理变化的关系,高血压,+ 动脉硬化,突然血压骤升,情绪激动 剧烈运动,发病白天常见,脑实质血管破裂,急剧发病,脑出血,血液渗挤入脑实质,昏迷,破入脑室或脑表面蛛网膜下腔,脑血循障碍,脑组织破坏受压,失语,局限性神经体征瘫痪,局部血肿,脑水肿,脑组织缺氧,颅高压,头痛呕吐,刺激下丘脑,发烧、血糖升高、白细胞增高、BUN升高,压迫脑干,脑疝,脑机能障
13、碍,眼球浮动,瞳孔变化、去脑强直,继发蛛网膜下腔出血,脑膜刺激征,脑出血致死（残）的恶性循环,高血压,+动脉硬化,脑血管破裂,脑内血肿,脑实质破坏,周围脑组织水肿,高颅压,脑疝,昏迷,抽搐,缺氧,并发症,肺、尿道感染 水、电解质紊乱 多脏器功能衰竭,压迫脑干,下丘脑刺激,高烧,呕血,中枢性肺水肿,中枢呼吸循环衰竭,致残,死亡,年龄大有高血压 白天二动病急发 昏迷瘫痪高颅压 腰穿血性为继发,突然发病 急剧转变 血压升高 昏迷偏瘫 语言失利 口角歪斜,八、出血状态判断,1.脑出血后继续出血：指脑出血不断发展，在一段时间内（24h内活动）血液持续从血管内渗漏的过程。血肿体积超过33即可诊断。多见于血
14、肿不规则，血肿近脑室，嗜酒者。 2.脑出血再出血：指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。 3.血肿吸收速度：幕上血肿吸收 0.81.2ml/d脑室出血：10d 左右（非梗阻性）SAH（继发性）：69h 可见血性脑脊液， 半月可黄变。,蛛网膜下腔出血（SAH） （Subarachnoid Hemorrhage）,主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。 诊断要点：1.发病急骤。2.常伴剧烈头痛、呕吐。3.一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。4.多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体 征。5.腰穿脑脊液呈血性。6.CT应作为首选检查。7.全脑血管造影可帮助明确病因。
15、,蛛网膜下腔出血（SAH） 蛛膜下腔出血症 中年骤发头痛重 脑膜刺激颈项强 腰穿压高均血性,脑梗死诊断,脑梗死（Cerebral Infarction）是指脑部血液循环障碍，致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化而言。（占脑卒中的75） 临床常见的有：脑血栓形成（Thrombosis）脑栓塞 （Embolism）分水岭梗死（Cerebral Watershed infarction）腔隙性脑梗死（Lacunal Infarction）出血性梗死（Hemorrhagic Cerebral infarction）无症状脑梗死,一、脑梗死的发病机理,心脏病附壁血栓动脉粥样斑
16、块,血管内膜粗糙管腔狭窄畸形,+,诱因,血流慢 血压低 心率慢 粘度大 凝血块,休息 夜晚,血管闭塞,脑栓塞,脑血栓形成,或,栓子脱落,立即,数小时,脑梗死，水肿,（溶解破裂）,（沿管腔逆/顺发展）,脑组织缺血缺氧,变性、坏死,代谢下降,脑软化,脑机能障碍,定位体征,二、脑梗死的诊断要点,1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 （1）常于安静状态下发病。 （2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。 （3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。 （4）一般发病后12d内意识清楚或轻度障碍。 （5）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体征。 （6）应作CT或MRI检查。 （7）腰穿脑脊液一般不应含血。,
