处方点评制度及实施细则

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1、处方点评管理办法 及实施细则,恩施市中心医院 药剂科,主 要 内 容,一 处方点评概述二 处方点评管理办法三 我院处方点评现状,一、处方点评概述,2018/9/1,4,处方定义,处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。 *处方包括医疗机构门诊处方和病区用药医嘱单。,2018/9/1,5,中华人民共和国卫生部令 第53号,处方管理办法已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自2007年5月1日起施行。部长 高强二七年二月十

2、四日,背景及法律依据,1、处方点评背景及法律依据,2007年5月1日新的处方管理办法实施，要求各级医院实行处方点评制度。2010年卫生部文件再次下发医院处方点评管理规范（试行）。,2018/9/1,7,处方管理办法适用范围,本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。 所有医疗机构及其医师、药师和护理人员 预防、保健机构及其相关医师、药师和护理人员社会药店及其药学专业技术人员,2018/9/1,8,制定处方管理办法目的,规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全,2018/9/1,9,处方开具与调剂原则,医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。 处方

3、药应当凭医师处方销售、调剂和使用。,2.处方点评的定义与意义,处方点评是根据国家相关药事法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施的过程。 意义在于是为了保证病人利益，保障临床医疗安全,二、处方点评管理办法,患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致 每张处方限于一名患者的用药 字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期 药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得

4、自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。,处方书写应当符合下列规则,5.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重 6.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方 7.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品 8.中药饮片处方的书写，一般应当按照君、臣、佐、使的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的

5、，应当在药品名称之前写明,处方书写应当符合下列规则,9.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名 10.除特殊情况外，应当注明临床诊断 11.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕 12.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案,处方书写应当符合下列规则,13.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位： 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位； 容量以升（L）、毫升（ml）为单位； 国际单位（IU）、单位（U）； 中药饮片以克（g

6、）为单位 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 溶液剂以支、瓶为单位； 软膏及乳膏剂以支、盒为单位； 注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量； 中药饮片以剂为单位。,处方书写应当符合下列规则,1、处方点评组织管理,1、处方点评组织管理,1.医院处方点评工作领导组：医院药事管理与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导，由医务部和药学部共同组织实施。2.处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。提供专业技术咨询,1、处方点评组织管理,3.处方点评工作小组： 药学部成立处方点评工作小组，负责处方点评具体工作（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识。

7、 （二）具备中级以上药学专业技术任职资格或药学专业全日制本科在药学岗位工作5年（含）以上或药学专业全日制硕士学历。,2、处方点评的实施,具体抽样方法和抽样率 门急诊抽样率：总处方量 1；每月点评处方绝对数100张； 病区医嘱单抽样率：1%（按出院病历计）每月绝对数30份（随机）,3、处方点评的内容,1 是否有用药指征 2 药物选用是否恰当 3 用法用量是否正确 4 联合用药是否恰当 5 是否重复用药 6 出现不良反应而未及时处理 7 中西药的联用是否合理 8 是否经济 9 与用药相关检查是否完善,4、处方点评依据,依据：药典、说明书、指南、教科书、临床用药须知、循证医学的证据、合理用药的评价指

8、标、国家制定的各项药物使用管理规范等,5、处方点评的结果,合理处方不合理处方1.不规范处方2.用药不适宜处方3.超常处方,5.1 不合理处方-不规范处方,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,5.1 不合理处方-不规范处方,（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等、书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,5.1

9、 不合理处方-不规范处方,（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；,5.1 不合理处方-不规范处方,（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长，处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；,5.1 不合理处方-不规范处方,（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列

10、，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,5.2 不合理处方-不适宜处方,（一）适应症不适宜； （二）遴选的药品不适宜； （三）药品剂型或给药途径不适宜； （四）无正当理由不首选国家基本药物的； （五）用法、用量不适宜的； （六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜情况的。,5.3 不合理处方-超常处方,1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,不合理用药的干预方式,事前干预在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。包括以管床医生为

11、单位抽查在院病历；药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改进等。 事后干预在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生，包括随机抽查一定数量的出院病历或门诊处方，对出现的不合理用药进行评价等。,我院处方调配流程,就诊卡,刷卡,不合理处方,干预,不合理,拒绝调配并记录,打印处方,合理处方,调剂,书写用法用量,核对患者姓名,用药交待,发药,处方存档,处方点评工作流程,三. 我院处方点评情况,处方点评内容,抽查门诊处方，每月100张门诊成人普通处方； 住院医嘱点评，每月30份病历； 每月对全院一类切口病历中预防用抗菌药物点评,门急诊处方点评,处方点评工作表 医疗机构名称： 点 评 人： 填表日

12、期：,注：有1 无0；,即为平时审方的“四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄查药品，对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌，对药品性状、用法用量查用药合理性，对临床诊断,点评内容,不合理处方举例,不规范处方,不合理处方举例,不合理处方举例,不合理处方举例,不适宜处方,不合理处方举例,不适宜处方,不合理处方举例,不适宜处方,不合理处方举例,不合理处方举例,不适宜处方,不合理处方举例,不合理处方举例,住院医嘱点评,科室：眼科 床号：33 姓名：陈辛芝 性别：女 年龄：62岁 住院号：13104349 入院时间：2013.12.19 出院时间：2013.12.29入院诊断 ：双上眼睑内翻倒睫出院诊断：双

13、上眼睑内翻倒睫体 温： 36.4 三大常规：血常规未见明显异常 肝肾功能：未见明显异常用药情况 ：单联用药抗菌药物名称： 哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g iv qd用药起止时间 ：2013.12.212013.12.29 用药记录 ：有药敏：无,单量未写,用药分析：本例病历病程记录用药目的为预防感染（记录中使用药物为头孢哌酮舒钠巴坦钠，但长期医嘱单上使用药物为哌拉西林钠舒巴坦钠） 在用药方面主要存在以下不规范的地方： 1、预防用药给药时间不合理（本例用药在 术后14分 ）。预防用药应在术前30-120分钟，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 2、预防用药

14、时间过长。本例手术时间小于2小时，病程记录中患者术后一般情况尚可无感染迹象，总的预防用药时间应不超过24小时。 3.选择预防用药起点偏高。使用该药为预防用药的情况下易增加耐药发生的风险。,I类切口抗菌药物点评,I类切口：即清洁手术，指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。,I类切口抗菌药物应用指征,通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药： （1）手术范围大、时间长、污染机会增加（手术时间超过3小时） （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； （3）异物植入手术，如人工心瓣

15、膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等 （4）高龄（70岁）或免疫缺陷者等高危人群。,抗菌药物应用时间,在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药 如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500 ml) ，可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。,抗菌药物的选择,抗菌药物的选择,1. 类切口手术常用预防抗菌药物为：头孢唑啉。 2. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，预防葡萄球菌、链球菌感染可选用克林霉素预防革兰氏阴性杆菌感染可选用氨曲南必要时可

16、联合使用。 3. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术可选用万古霉素或去甲万古霉素。,抗菌药物的用法用量,类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 给药次数：头孢菌素类和其他内酰胺类、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。,不合理病历举例,不合理病历举例,不合理病历举例,住院医嘱点评（抗菌药物）科室：东门外科 床号：42 姓名：姚常松 性别：男 年龄： 63 住院号：20133507 入院时间：2013.08.27 出院时间：2013.09.05入院诊断 ：右腹股沟斜疝 出院诊断 ：右腹股沟斜疝体 温： 36.6 三大常规： 无异常 肝肾功能：无异常用药情况 ：单联用药抗菌药物名称： 头孢呋辛钠1.5g iv 2次/日用药起止时间 ：20130829至20130902用药记录 ：有药敏：无,