结核性脑膜炎护理教学查房

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1、各位护士长、护士姐妹们大家下午好，欢迎参加我科护理查房,忠心地希望您能为本次查房留下宝贵建议.,结核性脑膜炎护理教学查房,孙晓峰 2012-8-21,查房事项,主持者：陶淑敏护士长 查房者：孙晓峰 参加者：护理部 各科护士长及护理骨干 科内全体护士 查房形式：全院护理教学查房 查房对象：李雁飞 主要查房内容：结核性脑膜炎,查房目的,陶淑敏护士长：通过本次护理教学查房，让护士注重对病人不同阶段病情的观察，同时在不同阶段提出相应的护理诊断，制定出相应的护理措施，对结核性脑膜炎专业知识达到熟练掌握。,病例资料（第一阶段）,一般资料:患者李雁飞，男，18岁，主因“间断咳嗽3年，伴发热、呕吐10天，意识

2、障碍1天”于2012年7月23日17：35急诊入院。,既往史：肺结核病史3年，不规律抗痨治疗1年，症状有所减轻，去年出现头痛，大同市五医院建议行腰穿术，患者拒绝。,现病史：,患者近10天咳嗽、咳痰加重，出现发热，体温最高达39，头痛明显，并伴恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射状。在当地诊所消炎、对症治疗无效，于7月23日出现烦躁、谵语急诊大同市五医院，考虑结核性脑膜炎，120急诊入我院。,病例资料（第一阶段）,入院查体： T37.5 P90次/分 R20次/分 BP100/60mmhg SPO2100% 体质消瘦，躁动不安，谵妄。 阳性检查结果及体征：颈部强直，脑膜刺激征阳性 胸部X线检查：胸廓对

3、称，气管居中，双肺野可见广泛斑点状、斑片状密度增高不均匀、边缘模糊阴影。,脑脊液检查：颅内压230mmh2o 氯化物测定107.0mmol/L 糖定量0.49mmol/L 蛋白定量563mg/L。 肝肾功能、电解质：总胆红素33.5umol/L 直接胆红素17.9umol/L 谷丙转氨酶58u/L 钠127.7mmol/L 氯91.1mmol/L 。 红细胞沉降率：65mm/h C-反应蛋白：112.3mg/L,病例资料（第一阶段）,初步诊断：结核性脑膜炎双侧亚急性血行播散型肺结核继发型肺结核双侧涂（未）复治肺部感染,病例资料（第一阶段）,治疗方案：1.卧床休息，肢体约束制动。2.氧疗、心电、

4、血氧监测(鼻导管吸氧2L/分)3.抗痨治疗(利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)4.抗感染、降颅压、激素、保肝、对症、支持治疗(左氧、甘露醇、地塞米松、护肝宁、奥美拉唑、浓钠、10%氯化钾)5.腰椎穿刺测颅压、脑脊液送检。6.留置胃管、尿管。,下面请大家说一下现阶段患者可能出现的护理问题：,护理问题（第一阶段）,P1 疼痛 头痛 P2 发热 P3 潜在并发症 颅内高压/脑疝 P4 有坠床的危险 意识障碍，躁动不安。 P5 有窒息的危险 P6 营养失调 低钾、低钠、低氧血症 P7 有感染的危险,护理措施：,P1疼痛 头痛。1.调整环境，避免光线、温度、声音刺激，减少探视，保持充足睡眠。2.遵医嘱

5、应用甘露醇降低颅压。3.适当采取高枕卧位，以使颅内压下降，减轻头痛。,护理措施：,P2 发热： 1、物理降温：水的温度以3234为宜，可使全身血管扩张，有利于散热。 2.、39度以上每4小时测体温一次 3、酒精擦浴：用3050酒精擦拭颈部、腋窝、胸部、腹股沟等大血管处。 4、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。,护理措施：,P3 潜在并发症 颅内高压/脑疝 1. 遵医嘱给予20%甘露醇200ml快速静脉注射，一般15-20分钟内注入，注意避免液体外渗。 2.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧46h，以防脑疝发生。 3.避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，气道堵塞等

6、导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。,护理措施：,P4 有坠床的危险 意识障碍，躁动不安。 1、惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤。2、防惊厥时坠床跌伤给予约束带制动，加床栏预防坠床。3、遵医嘱给予镇静药物。,护理措施：,P5 有窒息的危险保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，以防误吸发生窒息或吸入性肺炎。,护理措施：,P6 营养失调： 低钾、低钠、低氧血症给予鼻饲饮食，提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐，遵医嘱由静脉补液，口服浓钠、10%氯化钾，维持水、电解质平衡。,护理措施：,P7 有感染的危险 1.

7、每2h翻身、拍背1次。预防压疮及坠积性肺炎。每日清洁口腔23次，以免因呕吐致口腔不洁细菌繁殖或并发吸入性肺炎。2.留置胃管应保持清洁，每次注食前后用50ml温水冲洗胃管，预防细菌感染。3.留置尿管，每日行尿道口护理，以免发生尿道感染。,病情观察要点(第一阶段),1.意识、瞳孔、生命体征变化。 2.加强头痛、呕吐、肢体活动等颅压增高伴随症状的观察。3.观察皮肤是否完整，有无破损及使用约束带肢体皮肤颜色。 4.观查各种管路是否通畅。 5.观察尿量及尿液性质、颜色。 6.观察用药后反应。,病例资料(第二阶段),经过初步诊治，患者生命体征平稳，意识清楚，回答问题准确，头痛较轻减轻，未见呕吐，能积极配合

8、治疗。于7月25日拔除胃管，患者可自行进食，为半流质饮食。7月26日，拔除尿管，患者可自行排尿，7月27日撤病重，解除肢体约束，停止心电、血氧监测，仍持续鼻导管吸氧2L/分。,护理问题(第二阶段),P1 焦虑 P2 皮肤完整性受损的危险 P3 有病情反复的危险 P4 知识缺乏 P5 自理能力缺陷,护理措施(第二阶段),P1焦虑 患者对预后尤为担心，护理人员应予以耐心解释和心理上的支持，给予关心、照顾，帮助其消除紧张焦虑心理。,护理措施(第二阶段),P2 皮肤完整性受损的危险1.长期大量应用激素，可引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，发生脂肪堆积，患者出汗较多，皮肤皱折处易潮湿、破损，皮肤、黏膜继发感

9、染，故应保持皮肤清洁、干燥，保持床单整洁。 2.提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐。,护理措施(第二阶段),P3 有病情反复的危险加强巡视，及时发现意识障碍、脑膜刺激征阳性等先兆症状，及时报告医生。,护理措施(第二阶段),P4 知识缺乏1. 给予用药知识指导，告知其早期、联合、规律、足量、全程用药对疾病治疗的重要性。2.给予疾病相关知识指导。,护理措施(第二阶段),P5 自理能力缺陷加强基础护理，给予生活上的帮助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。,病情观察要点(第二阶段),1.观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小及对光反应情况等，早期发现颅内高

10、压或脑膜刺激症。 2.做好病情及药物毒副作用的观察。 3.观察患者精神、饮食情况。,病例资料(第三阶段),患者精神、饮食改善，咳嗽减轻，头痛消失，未见呕吐，颈部抵抗不明显，复查电解质、血常规、尿常规均正常，病情好转，但仍有复发的可能，于7月28日加用链霉素肌肉注射，以加强抗痨治疗，停服氯化钠、氯化钾，7月29日饮食改为普食，7月31日甘露醇减量为200ml，q12h。,护理问题(第三阶段),P1 执行治疗方案无效 P2 户外活动增加有感染、感冒的危险 P3 仍有病情反复的危险,护理措施(第三阶段),P1 执行治疗方案无效 。1.由于患者病情好转，放松警惕，认为可减药或停药，护士应送药到手，看到

11、患者确实服药后再离开。2.加强用药知识宣教，告知其按时、足量、规律全程服药的重要性。,护理措施(第三阶段),P2 户外活动增加有感染、感冒的隐患。1.外出由护士或家属陪护。2.根据天气变化增减衣物。3.外出戴口罩隔离。,护理措施(第三阶段),P3 仍有病情反复的危险。1.巡视病房，每日监测生命体症4次，发现异常及时报告医生。2.保持乐观情绪，避免紧张、激动等外界刺激。,病例资料(第四阶段),患者精神、饮食好，自诉无不适症状，抗痨药物治疗过程未出现不良反应。于8月2日停止吸氧，甘露醇减量为200ml1次/日，8月7日停用甘露醇，8月11日护理级别改为二级护理，8月13日激素由地塞米松入壶改为口服

12、泼尼松10mg 2次/日,护理问题(第四阶段),P1 出院后消毒、隔离相关知识缺乏。 P2 疾病恢复期家庭护理知识缺乏。,护理措施(第四阶段),P1 出院后消毒、隔离相关知识缺乏。1.给予出院指导，室内每日定时开窗通风，保持空气新鲜，衣物被褥日光下暴晒2小时。2.尽量与家人分室居住，餐饮用具单独使用，煮沸消毒。,护理措施(第四阶段),P2 疾病恢复期家庭护理知识缺乏。 1、责任护士详细告知患者出院带药的服用方法、注意事项，以及功能锻炼的方法 。2、注意劳逸结合，保持开朗的心情，注意饮食营养，提高机体免疫力。 3、嘱患者出院后必须按时按量服用抗结核药物,并定期到医院复查脑脊液、血常规、肝功能,并

13、注意休息,加强营养,避免劳累、受凉,以免加重病情。,知识链接-相关知识掌握,概述 临床表现 正常脑压值 结核性脑膜炎脑脊液的改变 腰椎穿刺术护理 总结,概述,结核性脑膜炎(简称结脑)是神经系统结核病最常见的类型。是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。 结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的发病情况有关。我国幅员广大各地发病率有所不同。总的特点为儿童发病高于成年入农村高于城市北方高于南方。,临床表现,典型结脑起病缓慢,人为分为三期,正常人脑压值,正常人脑压在70

14、-160cmH2O之间,脑脊液检查：,颅压升高180200mmh2o以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数在(1001000)106/L。脑脊液生化，典型者糖、氯化物同时降低，蛋白质升高(糖2.5mm0l/L,氯化物197.4mmol/L，蛋白450mg/L)是结核性脑膜炎的典型标志 .,腰椎穿刺术前护理,1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行。2.评估病人的文化水平、合作程度；指导病人了解穿刺的目的、特殊体位、过程及注意事项，消除病人紧张恐惧心理，征得同意后签字。3.用物准备：腰椎穿刺包、无菌手套、脑压管、标本瓶、胶布、无菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基础注射盘。4、指导病人排空大小便，在

15、床上静卧15-30min,术中护理,1、指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确体位：去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈 2、观察病人呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感 3、协助病人摆放术中测压体位，协助医生测压，必要时协助做压颈试验 4、协助医生留取所需的脑脊液标本并送检,术后护理,去枕平卧46h，以防脑疝发生。 观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。 如穿刺后出现头痛应指导患者多进饮料、多饮水，延长卧床时间至24h。 保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，24h内不宜淋浴。,总结,结核性脑膜炎初期与感冒及病毒性脑炎相似，除结核密切接触史、既往史外，早期确诊率较低。因为结脑初期仅有头痛、发热、鼻塞、咳嗽、无明显恶心、呕吐、颈项等症状。因此多数病人延误12周病程。结脑病情重、危、进展快，如延误治疗会引起各种并发症，而且愈后留有不同程度的后遗症。,结核性脑膜炎临床常见4种类型，即：脑膜炎型、脑内结核瘤型、脊髓型和混合型。由于本病侵犯的解剖部位的重要性和病理变化的复杂性，决定了结脑是最严重的结核病。晚期颅压进一步增高，形成脑疝。表现为昏迷、一侧瞳孔散大、光反射消失、对侧肢体瘫痪、全身抽搐及生命体征改变。枕骨大孔疝表现为突然呼吸停止、深昏迷、双侧瞳孔散大、光反射消失、四肢弛缓瘫、血压下降、迅速死亡。,谢谢聆听！,