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1、帕金森病,内三科 杨全彦,概念,帕金森病(Parkinsons disease, PD)又名震颤麻痹(paralysis agitans)，是一种中老年人常见的慢性神经系统退行性疾病，临床表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等。发病年龄在4070岁之间，5060岁为发病高峰。据我国的一项统计，65岁以上人口发病率为1.7%。,历史帕金森病,我国古代医学的奠基之作黄帝内经中早已对震颤麻痹的症状有所描述。 我国唐代的著名医学家孙思邈在千金方中也曾报道了一例震颤麻痹患者。,病因及发病机制,1年龄老化 主要发生于50岁以上的中老年人，40岁以前很少发病，65岁以上发病明显增多，提示年龄因素
2、可能与发病有关。,2环境因素 环境中与四氢吡啶（MPTP）分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一,3遗传因素 PD在一些家族中呈聚集现象 4氧化应激 5.线粒体功能缺陷 6.泛素-蛋白酶体功能异常 综上所述，帕金森病的发病绝非单一因素，可能是遗传易感性、环境毒素和衰老几种因素共同作用的结果，而导致黑质多巴胺能神经元变性坏死,病理,主要病理改变是黑质多巴胺能神经元大量变性丢失，残留的神经元胞浆中有路易小体形成，同时还可见病变区有胶质细胞增生,生化改变,帕金森病最显著的生物化学特征是脑内多巴胺含量减少 黑质致密区的多巴胺神经元自血液摄入左旋酪氨酸，经细胞内酪氨酸羟化酶(TH)的作用转化为左旋多
3、巴(L-DOPA)，再经过多巴脱羧酶(DDC)的作用转化为DA 左旋酪氨酸 TH L-DOPA DDC DA,临床表现- 一般特点,多在50岁后发病，男性稍多于女性，偶有20多岁发病者 起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧 症状常自一侧上肢开始-波及同侧下肢-对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展(65%70%) 25%30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见,主要临床表现,主要症状 静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势步态异常初发症状：震颤最多(60%70%)，步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%),临床表现- 1静止性震颤,常为首发症状(60%70%)，一侧上肢远端(手指)开始
4、，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累 拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律46Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失 少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤,临床表现- 2肌强直,肌强直表现屈肌与伸肌同时增高 当腕、肘关节被动运动时，检查者感受到的阻力增高是均匀一致的，称为铅管样强直 如果合并震颤，检查感觉在均匀阻力上出现断续的停顿，如同齿轮转动一样，称为齿轮样强直，是肌强直与静止性震颤叠加所致,由于臂肌和手部肌肉强直，患者上肢不能做精细动作，表现为书写困难，写字时越写越小，呈现写字过小症。 帕金森患者由于肌强直严重出现颈痛
5、、腰痛及肢体关节疼痛,临床表现- 3运动迟缓,因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓 表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(masked face)，流涎 手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，随意动作减少，尤以开始动作时为甚。,临床表现- 4姿势步态异常,轻症患者走路时患侧上肢自动摆臂动作减少，走路时患侧下肢拖曳 逐渐加重时双上肢伴随动作消失，双足擦地行走，步态变小、变慢，遇障碍物不敢跨越，走下坡路更为恐惧。 晚期自坐位、卧位起立困难，还可出现帕金森特有体征“慌张步态”,其他症状,精神症状：抑郁、焦虑、认知障碍、睡眠紊乱 自主神经症状：便秘、血压偏低、多汗、排
6、尿障碍、流涎 感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征,辅助检查,血、CSF常规无异常，CT、MRI无特征所见 高效液相色谱(HPLC)检测CSF、尿中高香草酸降低 DNA印迹技术(southern blot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变 PET或SPECT可发现PD脑内多巴胺转运体功能显著降低,帕金森病临床诊断标准,1.中老年发病，缓慢进行性病程 2.四项主症（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中必备运动迟缓一项，其余三项至少具备其中之一 3.左旋多巴治疗有效 4.患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等,鉴别诊断- 1.继发性帕金森病,
7、药物引起（抗精神病药） 感染（脑炎、梅毒） 代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱） 结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤） 中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、MPTP） 血管性（动脉硬化）,鉴别诊断- 2.特发性震颤,特征是姿势性或运动性震颤 发病年龄早 饮酒或服心得安后震颤显著减轻 无肌强直和运动迟缓 1/3患者有家族史,鉴别诊断-3.伴有帕金森征表现的其他神经变性疾病,(1) 多系统萎缩(MSA) 主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统 表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状,根据主要症状分为： 纹状体黑质变性(SND)：表现肌强直、运动迟缓，但震颤不明显，伴有小脑共济失调、锥体束
8、症和自主神经功能障碍，左旋多巴治疗无效。Shy-Drager综合征(SDS)：自主神经损害症状明显，表现为体位性低血压、头晕、排尿障碍等。橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)：临床表现为少动、强直、震颤，CT或MRI均显示脑干和小脑萎缩、第四脑室扩大。,(2) 肝豆状核变性 发病年龄小，常有其他类型不自主运动 有肝脏损害 角膜K-F环 血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加,(3) 亨廷顿舞蹈病 主要症状为舞蹈-手足徐动样不自主运动 家族史(常显遗传)、痴呆及精神症状可帮助鉴别 遗传学检查可以确诊,治疗原则,综合治疗、药物为主、改善症状、延缓病程、提高生活质量,一、药物治疗,目前各种治疗方法中以
9、药物治疗最为有效，通过维持纹状体内多巴胺与乙酰胆碱两种神经递质的平衡。,在药物治疗时的注意事项： 掌握好用药时机，早期无需治疗，鼓励适度活动锻炼，影响生活和工作时行药物治疗 坚持“细水长流，不求全效”的用药原则 坚持“low”及“slow”原则，尽可能维持低剂量，增加剂量应缓慢，以最小剂量达到相对满意程度 强调个体化治疗,首选药物原则,65岁且不伴有智能减退的患者可选择:非麦角类多巴胺受体激动剂单胺氧化酶抑制剂或加用维生素E金刚烷胺复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂复方左旋多巴 65岁或伴有智能减退的患者：首选复方左旋多巴，必要时可加用多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂或儿茶酚-氧位
10、-甲基转移酶抑制剂,（1）抗胆碱能药物,震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用： 安坦(artane)：12mg，3次/d口服 副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想 青光眼及前列腺肥大患者禁用,（2）金刚烷胺,最初作为一种抗病毒药物应用，现认为它可促进神经末梢释放多巴胺和减少多巴胺的再摄取,（3）复方左旋多巴,可补充黑指纹状体内多巴胺的不足，对震颤、肌强直、运动迟缓均有效，是帕金森病最重要的治疗药物。 剂型 ： 普通剂型：美多芭 控释剂：息宁(Sinemet) 弥散型制剂或水剂：美多芭快,流行病学研究显示，长期左旋多巴治疗显著延长PD患者的寿命
11、期望值 自左旋多巴应用后，PD患者寿命期望值增加了一倍(从10年到平均20年) 副作用： 消化道症状 体位性低血压、心律失常 幻觉、焦虑、错乱 剂未现象、开-关现象和异动症等并发症,（4）多巴胺受体激动剂,可直接刺激突触后模多巴胺D1、D2受体，对多巴胺能神经元可能有保护作用。 麦角类：溴隐亭 非麦角类：普拉克索、吡贝地尔控释片,（5）儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂,通过抑制左旋多巴在外周代谢、维持左旋多巴血浆浓度稳定、加速通过血脑屏障以增加脑内多巴胺含量。 恩托卡朋,（6）其他药物,辅酶Q10、氯苯那敏,二、手术治疗,早期药物治疗显效而长期治疗效果减退，同时出现异动症 神经核毁损术 脑深部电刺激(DBS),三、细胞移植治疗及基因治疗,四、康复治疗,预后,慢性进展性疾病，无法治愈早期合理治疗：维持几年工作晚期患者: 全身僵直、 卧床不起常见的死因：肺炎、骨折等并发症,Thanks!,
