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1、消化系统用药,运城市中心医院 吴忻晶,消化系统用药,抗酸药及抗溃疡药 助消化药 胃肠道解痉药及胃动力药 泻药及止泻药 肝胆疾病用药 微生态制剂 治疗炎症性肠病药,分类： 1、抗酸药 2、抑酸药 3、增强胃粘膜屏障功能药 4、抗幽门螺杆菌药,一、抗酸药与抗消化性溃疡药物,2.1 H2受体阻断药,2.2 质子泵抑制药,2.3 M受体阻断药,2.4 胃泌素受体阻断药,致溃疡因素和抗溃疡因素的不平衡,防御因子 粘液分泌 碳酸氢盐缓冲 上皮细胞再生 局部血液循环 前列腺素,消化性溃疡：攻击因子与防御因子失衡药物治疗战略：平衡二者关系止痛、促进愈合、防止复发,1、抗酸药,壁细胞,胃腔,H+,H+,H+,H
2、+,H+,抗酸药,抗酸药作用机制：,1、中和胃酸 2、抑制胃蛋白酶活性,常用抗酸药,理想的抗酸药应该是作用迅速持久、不吸收、不产气、不引起腹泻或便秘，对粘膜及溃疡面有保护、收敛作用。单一药物很难达到这些要求，故常用复方制剂，取长补短。,胃舒平片：每片含氢氧化铝： 0.245g三硅酸镁： 0.105g颠茄流浸膏： 0.026g,2、抑酸药,CCK2,H2,M3,PP,H+,K+,PPIs,PPIs = proton pump inhibitors,Ca2+,Ca2+,cAMP,第一代：西咪替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁,作用持久,抑酸活力增强,对肝药酶抑制减少,抗雄激素减少,2.1 H
3、2受体阻断剂,药理作用 抑制胃酸分泌 西咪替丁阻断壁细胞上的2受体 对基础胃酸分泌和夜间胃酸分泌抑制较强 胃内酸度胃蛋白酶活动促进溃疡愈合,西咪替丁(甲氰咪胍),雷尼替丁抗酸作用是西米替丁的4-10倍，肝药酶抑制也小。法莫替丁抗酸作用是雷尼替丁的7-10倍，不抑制肝药酶，无抗雄性激素和促催乳素分泌的作用。,2.2 H+-K+-ATP酶抑制药(PPIs),H+K+-ATP酶分布胃壁细胞表层，排出氢、重吸收钾，向胃腔分泌高浓度胃酸，又被称为质子泵 质子泵抑制剂直接作用于分泌胃酸的最后共同通道的H+K+-ATP酶，与兴奋胃酸分泌的类型、途径无关 治疗各种原因引起的消化性溃疡，作用强、选择性高，副作用
4、小,自1983年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑问世后，质子泵抑制剂治疗胃十二指肠溃疡的地位已被国内外大量的临床试验所确立,奥美拉唑,药理作用,1.抑制胃酸分泌奥美拉唑亚磺酰胺衍生物与H-K-ATP酶上巯基结合抑制H泵抑制胃酸、胃蛋白酶分泌对胃泌素、组胺、Ach、食物等因素引起的胃酸分泌均可抑制 2.胃粘膜保护作用动物实验证实，对阿司匹林、乙醇、应激所致胃黏膜损伤有保护作用。机制尚不清楚：粘膜血流量 3.有抗幽门螺旋杆菌作用可能通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长。,PPI vs H2阻断药,2.3 M受体阻断药 非选择性M受体阻断剂：阿托品 抑制胃酸分泌：阻断胃壁细胞M3受体，抑制胃酸分泌；阻断
5、乙酰胆碱对嗜铬样细胞（ELC）、G细胞上的M受体的激动作用，减少组胺和胃泌素的释放，间接减少胃酸分泌。解除平滑肌痉挛。 由于副作用较多，较少使用，主要与其他药物组成复方。选择性M1受体阻断剂：哌仑西平 不良反应较少，主要是口干、视物模糊、头痛等。,2.4 胃泌素受体阻断药：丙谷胺,竞争性阻断胃泌素受体，减少胃酸分泌，并对胃粘膜有保护和促进愈合作用 但临床疗效比H2受体阻断剂差，已少用于治疗溃疡病,增强胃粘膜屏障功能的药物,胃粘膜屏障,细胞屏障,粘液HCO3- 盐屏障,抵抗和防止胃酸和胃蛋白酶的侵蚀作用,胃粘膜屏障作用,3、胃粘膜保护药,粘液凝胶层抑制H+向胃壁扩散，促进H+与由上皮细胞分泌的H
6、CO3-中和，防止胃酸和胃蛋白酶对胃粘膜的侵蚀。,促进胃黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜细胞前列腺素的合成；增加胃黏膜血流量；抗幽门螺杆菌和抗酸作用。,3.胃黏膜保护药,与胃黏液结合覆盖溃疡面； 促进PGE/黏液/HCO3-释放； 抑制胃蛋白酶活性； 杀灭幽门螺杆菌； 改善胃黏膜局部的微循环，促进上皮修复; ADR: 长期铋吸收有神经毒性；舌粪染黑。,铋剂 (胶体次枸橼酸铋, CBS),前列腺素衍生物,米索前列醇、恩前列醇等增加胃黏液和HCO3-的分泌，增加局部血流量独特性：防治非甾体类抗炎药和应激引起的溃疡；腹泻等胃肠道症状，子宫收缩。孕妇及前列 腺素过敏者禁用。,硫糖铝,PH4时，分解成硫酸
7、化蔗糖+氢氧化铝；形成粘稠的多聚体在溃疡面形成保护膜；与胃蛋白酶结合使其失活；刺激内源性前列腺素E2合成与释放；抑制幽门螺杆菌生长。餐前嚼碎服用，忌与抗酸药合用。 长期用药致便秘。减少甲状腺素T4的吸收。,4、抗幽门螺杆菌药,HP分泌尿素酶，释放多种细胞毒素，破坏胃黏膜,Helicobacter pylori (G-),1983年，澳大利亚两位科学家:罗宾沃伦和巴里马歇尔，培养出幽门螺杆菌，并指出这种菌与胃炎和胃溃疡等疾病的关系。2005年度诺贝尔生理学或医学奖授予这两位澳大利亚科学家，以表彰他们的贡献。,抗幽门螺杆菌药分类,一类为抗溃疡病药，如含铋制剂、质子泵抑制药、硫糖铝等，抗菌作用较弱，
8、单用疗效较差；第二类为抗菌药物，有阿莫西林、克拉霉素、四环素和甲硝唑等。,抗菌药、铋制剂、抑制胃酸分泌药,联合用药（三联疗法）：,一种抑制胃酸分泌药或铋剂+ 二种抗菌药,根除幽门螺杆菌的一线方案,1.PPI/ RBC(标准剂量) + A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 2.PPI/ RBC(标准剂量) + M(0. 4 g) + C(0. 5 g) 3.PPI(标准剂量) + B（标准剂量）+A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 4.PPI(标准剂量) + B（标准剂量）+M(0. 4 g) + C(0. 5 g) PPI :质子泵抑制剂,包括埃索美拉唑20 mg、雷贝拉唑10
9、mg、兰索拉唑30 mg 奥美拉唑20 mg，泮托拉唑40mg RBC: 枸橼酸铋雷尼替丁350 mg ; B :铋剂,包括枸椽酸铋钾220mg或240mg、果胶铋240mg A :阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;,根除幽门螺杆菌的一线方案,PPI三联7d疗法仍为首选(PPI+两种抗生素)各方案均为1日2次。疗程7 d-14d服药方法：PPI早晚餐前服用。抗生素餐后服用。治疗结束后一个月复查碳呼气实验。,第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007）,根除幽门螺杆菌的补救治疗,PPl(标准剂量)+B(标准剂量)+M(04 tid)+T(075 bid)T(O5 tid) PPl(标准
10、剂量)+B(标准剂量)+F(01)+T(O75 bid)T(05 tid) PPl(标准剂量）+B(标准剂量)+F(01)+A(10) PPl(标准剂量)+L(O5 qd)+A(10) F：呋喃唑酮；T：四环素；L：左氧氟沙星；,第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007）,根除幽门螺杆菌的补救治疗,四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选 尽量避免重复初次治疗时的抗生素。 各方案均为1日2次(除表中特别标明者)。 疗程7 d-14 d 在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。,第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007）,抗消化性溃疡药小结,1、抗酸药 中和胃酸2、H2受
11、体阻断药 胃酸分泌 3、H+-K+-ATP酶抑制药 胃酸分泌 4、M1受体阻断药 胃酸分泌 5、胃泌素受体阻断药 胃酸分泌6、胃黏膜保护药 形成胃黏膜屏障 7、抗菌药物 根除 H.pylori,二、助消化药,乳酶生 多酶片 胰酶片,三、胃肠道解痉药及胃动力药,解痉药：颠茄山莨菪碱阿托品 胃动力药：多潘立酮甲氧氯普胺,四、泻药及止泻药,通便药：开塞露 酚酞聚乙二醇 止泻药：蒙脱石 复方地芬诺酯,五、肝胆疾病用药,利胆药：熊去氧胆酸 增加胆汁分泌，溶解胆固醇性结石，拮抗胆酸毒性。 降肝药酶药,六、微生态制剂,地衣芽孢杆菌活菌 双歧杆菌三联活菌：双歧杆菌，嗜乳酸杆菌和肠球菌或嗜热链球菌，肠道健康人群
12、正常菌。,原籍菌：贝飞达,共生菌：整肠生,真菌,微生态制剂,益生菌,益生元:乳果糖,合生元,微生态制剂儿科应用专家共识2010,益生菌（probiotics）是指给予一定数量的、 能够对宿主健康产生有益作用的活的微生物。 益生元 （prebiotics）是指能够选择性地刺激宿主肠道内一种或几种有益菌的活性或生长繁殖， 又不能被宿主消化和吸收的物质。 合生元（synbiotics）是指益生菌与益生元制成的复合制剂。,微生态制剂儿科应用专家共识2010,益生菌是目前临床使用最为广泛的微生态制剂，可以依据菌株的来源和作用机制，分为:原籍菌制剂所使用的菌株来源于人体肠道原籍菌群，服用后可以直接补充原籍
13、菌，发挥作用，如双歧杆菌、乳杆菌、酪酸梭菌、粪链球菌等。共生菌制剂所使用的菌株来源于人体肠道以外，与人体原籍菌有共生作用，服用后能够促进原籍菌的生长与繁殖，或直接发挥作用，如芽孢杆菌、枯草杆菌等.布拉氏酵母菌属真菌制剂，有其独特的作用机制。与化学药物不同，益生菌药物为活的微生物，其作用具有明显的菌株特异性和剂量依赖性。益生菌为活的微生物，其作用具明显的菌株特异性和剂量依赖性。,微生态制剂儿科应用专家共识2010,微生态制剂儿科应用专家共识2010,微生态制剂儿科应用专家共识2010,一、推荐作为主要药物使用的疾病 1 腹泻病 2 功能性胃肠道疾病 二、推荐作为辅助药物使用的疾病 1 肝胆疾病
14、2 新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC） 3 湿疹等过敏性疾病 4 乳糖不耐受性肠病 5 炎症性肠病（IBD ） 6 幽门螺杆菌感染 7其他 三、健康促进作用,微生态制剂合理应用,菌株特异性和剂量依赖性 多种菌与单一菌、活菌与死菌制剂的评价 与抗生素合用问题 个体化,七、治疗炎症性肠病药,治疗炎症性肠病药：柳氮磺吡啶黄连素,溃结治疗原则,临床表现：腹泻、腹痛、黏液脓血便。 治疗原则：掌握好分级、分期、分段治疗原则：1.分级按疾病的轻、中、重度采用不同药物和不同治疗方法；2.分期指活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主，缓解期继续缓解，预防复发；3.分段治疗指确定病变范围以采用不同给药方法，
15、远端结肠炎局部治疗为主，广泛性结肠炎或有肠外症状则以系统治疗为主。局部治疗优于口服用药。,溃结药物小结,溃结的激素治疗,对急性发作期有较好的疗效 适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的中、重型患者; 特别适用于重型活动期患者及急性暴发型患者 作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应,溃疡性结肠炎的激素治疗（1）,给药途径： 口服、静脉滴注、保留灌肠 可供选择的药物： 氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙(强的松龙)、甲基泼尼松龙、地塞米松(氟美松)等,溃疡性结肠炎的激素治疗（2）,轻型： 对氨基水杨酸制剂无效且病变范围较小者，可改用糖皮质激素保留灌肠(通常用氢化可的松琥珀酸钠50-100mg或甲基泼尼松龙10-20mg，1-2次/d) 灌肠效果不好或病变范围较广者，采用口服泼尼松或泼尼松龙30-40mg/d，症状控制后逐渐减量。,溃疡性结肠炎的激素治疗（3）,中型: 口服泼尼松或泼尼松龙30-40mg/d，一般7-14d见效，症状控制后逐渐减量 必要时适当短期应用解痉剂和抗腹泻药以减轻症状,溃疡性结肠炎的激素治疗（4）,重型: 需大剂量糖皮质激素治疗 宜采用短效或中效类激素，如静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠300mg/d或甲基泼尼松龙60mg/d，或口服相当剂量的糖皮质激素 若静脉滴注有效，在症状控制后即可改为相当剂量的口服激素,
