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1、,Narcotrend 麻醉/脑电意识深度监测的临床应用,1 合理麻醉在手术中的重要性,合理麻醉在手术中的重要性,麻醉在外科手术中的作用极为重要，合理的麻醉可以在患者无痛觉的情况下进行手术治疗，使患者免受痛苦，同时方便医生正常工作。但如果麻醉不当，不但不能消除患者的痛苦，还会带来一系列其他的问题。,合理麻醉在手术中的重要性,麻醉过深，有损患者的健康，并可能留下神经后遗症甚至危及生命；麻醉过浅，则不能抑制伤害性刺激，使病人疼痛不适或本能体动导致手术难以进行或出现意外，还可能引起术中知晓，造成病人有手术中记忆，从而可能引起严重的精神或睡眠障碍。,2实施麻醉深度监测的重要性和必要性,实施麻醉深度监测
2、的重要性,随着新的肌松药和镇痛剂等药物的联合应用，全身麻醉的麻醉深度、意识状态常被掩盖或难以识别，判断并控制合适的麻醉深度已成为临床迫切需要解决的问题。 而麻醉深度监测成为解决问题的必要手段。,实施麻醉深度监测的重要性,麻醉深度的监测 有利于控制麻醉剂量，可利用最少的麻醉药物 达到最佳的麻醉效果，缩短复苏过程，且能避 免术中知晓导致的病人心理和行为伤害及医疗 纠纷等种种不良后果；还可减少全麻病人出现 的各种危险情况。,诉 讼,1960-1990美国的非公开索赔中知晓的比例 79/4,188（占1.9%）；其中 61例知晓 （43%缘于看护不善）；18例为清醒麻痹；女性 占 77%；60岁以下者
3、 占 89%；择期手术者 占 87%。,美国芝加哥太阳报- 2004年11月21日美国伊利诺州的约翰拉巴恩在心脏手术快结束时提前醒来，拉巴恩当时可以感觉到医生正在他的胸部缝针。他回忆说：“我当时的感觉是：自己已经拼尽吃奶的力气在尖叫但是完全没有人注意到我的呼叫。我对上帝说，你不让我平安度过的话，不如让我死去吧！”,术中知晓的不良后果,可引起手术病人的精神伤害、心理障碍。 对医生产生不信任感以及逆反心理。 术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经官能症 创伤后应激紊乱综合征 。,术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），最高赔偿额超过百万美元 英国：赔偿率为12.2% 术中知晓索赔主要发生在6
4、0岁以下、ASA为-级、接受择期手术的女性。,术中知晓的法律问题,掌握麻醉深度,及时判断麻醉深度,防止过深麻醉造成循环、呼吸抑制，过浅麻醉出现术中知晓。 Narcotrend是近年来发展最好的判断麻醉深度的指标。,实施麻醉深度监测的重要性,AIM Trial结果证实术中知晓,Sebel et al. Anesth Analg 2008; 103: 833 -839 来自美国的多中心研究结果与以前澳大利亚/瑞典所报道的知晓发生率相似, 研究一致的结果表明知晓在手术中是普遍存在的现象,每1000例中就有1到2 例发生术中知晓.,七氟烷: 5 项研究; (n) = 523 异氟烷: 4 项研究; (
5、n) = 234 地氟烷: 2 项研究; (n) = 110 异丙酚: 7 项研究; (n) = 585,应用麻醉深度监测可减少麻药用量,Results of 18 Studies,深度麻醉会增加死亡率, Monk, Et al. Anesthesia & Analgesia January 2005 Lennmarken ASA 2003 A-303Greenwald ASA 2004 A-383, A-384Monk ASA 2003 A-1361,麻醉管理的需要,麻醉深度监测的信息可指导麻醉方案的使用。 有助于提升麻醉科的整体安全水准。 用最恰当剂量的麻醉药提供患者舒适安全的感受。 可为
6、术中唤醒。 避免术中知晓。 避免麻醉过深。,麻醉深度监测的重要性,提高麻醉整体安全水平 提高医疗质量（保证特殊手术顺利开展） 提高手术效率 减少医疗耗费（不必要的） 增加医院收入（新技术） 开展临床科研 提升科室水平、参与国际交流,麻醉深度监测的重要性,麻醉深度 术中知晓：PTSD 术后转归 POCD（术后认知功能障碍） 老年患者的死亡率 节俭药物 减少并发症 降低医疗费用,麻醉深度监测的重要性,术中知晓（0.2-0.4%，上海：约80万例全麻/年） 剖宫产 老年、小儿患者 心脏手术 休克 疼痛、声音、梦 外显记忆/内隐记忆 PTSD： Post-traumatic stress disord
7、er 创伤后应激障碍 危害自身、家庭、社会 50-70%,麻醉深度监测的重要性,生命体征监测、保障患者安全 组织氧供耗（脑） 脑氧 脑电 （低心排、低温、低氧） 患者对于药物的特殊反应（癫痫棘波七氟醚） 特殊手术的顺利开展 心脏手术 体外循环 颈动脉内膜剥离术 俯卧位手术 颅脑手术（术中唤醒）,特殊人群更需要麻醉深度监测,老年人,心血管系统 儿童与成人的用药差异(个体差异)外伤,失血性休克,神经反射张力高 肥胖,舌后坠,麻醉药的蓄积 有严重合并症,药物代谢异常（肝肾衰竭）术中知晓高危人群 麻醉药物成瘾者,神经衰弱,麻醉深度监测的重要性,ICU患者监测 中枢感染 谵妄昏迷患者 植物人总结：实施麻
8、醉深度监测具有多方面的临床意义。,实施麻醉深度监测的必要性,德国监护医学镇痛和镇静指南（2003） 欧洲麻醉和重症监护医学会年会(2005) 已经把麻醉深度监测系统作为一床一配项目实施山东省麻醉科学设置及麻醉质控标准（2005） 河南麻醉医师协会麻醉指南（2009）已经把麻醉深度监测作为必备项目,3 以往的麻醉深度判断及 现阶段麻醉深度监测的发展状况,以往的麻醉深度判断,心血管系统：血压、脉搏 眼征 呼吸系统 体动反应 皮肤颜色和温度 吞咽活动,(临床体征),以往麻醉深度的判断,皮肤导电性(skin electrical conductance) 瞳孔对光反射（papillary light
9、reflex) 食管下段收缩性（lower oesophageal contractility, LOC) 肌电图（facial electromyography,FACE),(辅助监测),在以往的手术中，一般来说麻醉医生需要依靠血压、心率、呼吸频率、肌松程度等间接指标来判断病人的麻醉深度，由此可能会造成许多因麻醉程度不当而给患者和医院带来的不必要的损失；目前由于全身麻醉中普遍采用肌松药，使判断麻醉深度最为主要的呼吸和体动两项指标已失去其意义，从而使麻醉深度的判断日见困难。,据数据资料显示：手术麻醉死亡率目前介于万分之一五万分之一。而研究显示：在实施了精确麻醉后，死亡率可以降低一半，安全系数大
10、大提高。详细报道见2010年3月30日文汇报,现阶段麻醉深度监测的发展,现阶段麻醉深度监测发展的状况,全中国每年有近1600万台全麻手术现阶段麻醉学分会的首要任务是将麻醉死亡率降到万分之一下（见2008年12月20日麻醉学分会第九届常委会决议）不断优化整合麻醉方法；不断发展麻醉深度的指标和设备。,现阶段麻醉深度监测发展的状况,1不断完善麻醉深度监测指标 2逐步配置麻醉深度监测系统；普及一床一配 3不断完善麻醉方法 4不断制订麻醉指标的控制标准 5通过质量控制的方法，对麻醉过程进行 不断的完善和改进。,生命体征, PRST评分孤立前臂技术（IFT）中潜伏期听觉诱发电位（ MLAEP ）进程处理脑
11、电监测（Narcotrend ,BIS）,现阶段麻醉深度监测的发展状况,精确麻醉,前不久，上海瑞金医院在麻醉医学领域率先推行全手术室精确麻醉管理，在麻醉科每个手术室均配置一套Narcotrend系统（一床一配），并与德国汉诺威医科大学等机构共同成立Narcotrend亚洲麻醉深度监测技术临床培训中心。中国卫生部、上海市政府、等领导，德国驻华大使馆官员及众多国内外麻醉界顶级专家学者到会祝贺。瑞金医院成为亚洲第一家普及麻醉深度监测的医院。新华社、文汇报、健康报、中央人民广播电台等新闻媒体均对此进行了相关报道。,精确麻醉,脑电信号是大脑皮层神经细胞群突触电位变化的综合反映，有反映意识活动的优势及无创
12、性特点，是目前检测麻醉深度中最有效的方法，由德国汉诺威医科大学开发的麻醉/脑电意识深度监测系统（Narcotrend）是目前技术最先进、对临床指导意义最大的一种麻醉深度监测设备。该项目为德国政府在2000年EXPO向全球推出的一个医疗安全项目，曾经在年德国汉诺威世博会上展示推广，并已经在德国多家医疗机构运用。,4 Narcotrend 麻醉/脑电意识深度监测系统的特点,Narcotrend是由德国Hannover医科大学一个研究组开发的新型脑电意识深度监测系统，是目前技术最先进、对临床指导意义最大的一种麻醉深度监测设备，该项目为德国政府在2000年EXPO向全球推出的一个医疗安全项目，曾经在德
13、国汉诺威世博会上展示推广，并已经在德国多家医疗机构运用。其专用于手术室，ICU，神经外科等对意识监测的领域，其监测手段是既往传统监测不可替代的。,Narcotrend的来源,1937年Loomis等对人类睡眠期间脑电变化的系统描述：A-E的5个级别 1981年Kugler扩展了Loomis的分级，定义了若干亚级别并应用到麻醉/镇静下脑电图的分级中。 2000年Schultz等开始使用带有亚级别（6个阶段15个亚级） A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2和F0-1的分级系统对不同吸入和静脉麻醉药下的脑电图进行视觉分析分类，并把这种分级称为Narcotrend分级。,Narcotrend原理
14、,Narcotrend分级 2000年Schultz开始使用带有亚级别（6个阶段15个亚级）A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2和F0-1的分级系统对不同吸入和静脉麻醉药下的脑电图进行视觉分析分类，并把这种分级称为Narcotrend分级。 Narcotrend脑电自动分级系统，使之广泛应用在临床上，研究表明原始脑电图的视觉分级和自动分级之间的相关性高达98%。 Narcotrend-Compact将Narcotrend脑电自动分级系统转化为一个无量纲的NT数值，范围为0100，临床应用更加方便。,Narcotrend脑电的特点,Narcotrend是最新型的麻醉深度监测系统：精确、安全
15、、简单、经济。 具备更精细的麻醉深度分级，数字化采样，数据结果更精确。 无特殊的电极位置要求，可开展全可手术监测。 普通心电极片，廉价耗材。 FDA、欧洲CE、中国SFDA、ISO等多项认证。 Narcotrend 通过多参数统计和微机处理，将脑电信号以6个阶段15个级别作为量化指标，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1,并同时显示、波的功率谱变化情况和趋势。,Narcotrend脑电监测中,单通道、双通道心电电极或者重复消毒的针式电极无特殊的电极位置要求自动脑电分级数据储存和导出,参数（频域） （如功率频带）,多元分类算法,参数（时域） （如自动回归参数，抑制率）,脑电阶段
16、（A-F） 和 脑电指数,自动分级 Narcotrend,原始脑电,功率谱,用异丙酚的麻醉诱导,用异丙酚的麻醉诱导,用异丙酚的麻醉诱导,用异丙酚的麻醉诱导,用异丙酚的麻醉诱导,用异丙酚的麻醉诱导,用异丙酚的麻醉诱导,用异丙酚的麻醉诱导,用异丙酚的麻醉术中,麻醉过程的范例,异氟醚和瑞芬太尼麻醉12岁患者,n = 1779, b = -0.0413, p 0.0001 年龄每增加10年，异丙酚用量减少 0.413 mg/kg/h,mg / kg KG / h,麻醉稳态时年龄和异丙酚剂量的关系 (麻醉: 异丙酚/瑞芬太尼, 脑电图控制, 分级 D - E),age, A. u. B. Schultz 2009,颈动脉内膜切除术中大脑缺血,钳夹前，颅内转流,钳夹后20 s,大脑从缺血后恢复,(总钳夹时间: 64 s),
