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1、脓毒血症护理查房,感染科王雯雯,.,患者现存的护理问题,明确护理诊断及相关有效的护理措施,查房目的,了解脓毒症的定义及表现,.,脓毒症 查房内容,主要护理诊断及措施,脓毒症治疗,脓毒症病因,脓毒症定义、临床表现,病例介绍、查体,病例介绍,19床 兰坤山，男，25岁，因“纳差、乏力、双下肢水肿、腹泻1周，发热3天。”入院，既往史无特殊。 诊断：1、脓毒血症2、上消化道出血？3、电解质失调：低钠、低氯血症、高乳酸血症,病例简介,1、25岁男患，急性起病； 2、患者于1周前无明显诱因出现乏力，双下肢肿胀，解大便1-3次/天，稀烂状，褐色便，3天前出现发热，无明显规律性，具体体温不详，伴夜间咳嗽，无痰
2、，未予诊治，乏力加重，今来我院就诊。 3、查体:T38.4，R32次/分，HR126次/分, BP100/63mmhg。神清，前胸可见人工瘀斑，腹部见针尖样出血点。左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音。腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，移动性浊音可疑阳性。双上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右下肢肌力4级。双下肢踝部以下对称凹陷性水肿。患者内裤可见陈旧血迹。,病例简介,辅助检查 生化 钠125.3mmol/L（135145mmol/L）,氯93.3mmol/L（96106mmol/L）,血尿素氮7.3mmol/L(3.27.1mmol/L)。C反应蛋白(crp)148.2mg/L（01
3、0mg/L)血常规 血红蛋白103g/L（120160g/L)，中性粒细胞81.5%(46.0%76.5%)。,CRP是机体受到微生物入侵或 组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。CRP值100mg/L，表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。,脓毒症的定义及相关概念,脓毒血症(sepsis)是指感染和创伤等诱发的剧烈全身性炎症反应，并引起组织器官继发性损伤的临床症候群。 全身炎症反应（SIRS）：是机体对于多种外界损伤因素（感染或非感染）所发生的急性生理性反应。重症脓毒症：是脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。是介于脓毒症到脓毒症休克的中间过程。脓毒性休克：是脓毒症病人出现了低灌
4、注和持续性低血压（收缩压38 或90次/分呼吸30次/分或PCO2 12*109或0.1符合两条或两条以上诊断为脓毒症。,脓毒血症的发展进程,脓毒症临床表现,革兰阴性菌感染后数小时即可发生脓毒症性休克主要表现为血压急剧下降、发热、腹泻与弥散性凝血等症状。在临床上，脓毒血症导致的脓毒症性休克是重症监护患者最常见的死亡原因，死亡率可达20%80%。细菌的内毒素成分所激发的免疫性炎症是导致脓毒性休克的主要原因。,脓毒症病因,细菌、真菌感染均可导致脓毒血症。导致脓毒血症的革兰阳性致病菌包括：葡萄球菌、 链球菌和肠球菌。引起脓毒血症的革兰阴性致病菌多属于肠杆菌科，包括大肠埃希菌，克雷伯菌和铜绿假单胞菌等
5、，其中以大肠埃希菌感染最为常见。大肠埃希菌是自然界普遍存在的条件致病菌。正常情况下生长在肠道内，是人体不可缺少的有益菌。大肠埃希菌的感染与创伤、烧伤、手术和透析等治疗环节关系密切。其感染常始发于泌尿道、肺部、腹部和皮肤，因细菌在血液中大量繁殖或菌体内毒素成分大量入血而致病。,脓毒血症的治疗,早期调整组织供氧量 纠正胰岛素抵抗 抗凝治疗 血管活性药物 乌司他丁 早期使用抗生素 奥曲肽 血液净化治疗：包括血液透析、血液灌流和血浆置换，其利用半透 膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。,为什么？,脓毒症早
6、期，常表现为血容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。高代谢会引起过度的氧需求，而循环衰竭会引发组织氧供不足，两者协同可导致全身组织缺氧。早期积极改善心脏前、后负荷和收缩力可提高脓毒症患者的生存率。措施包括补充液体、血管活性物质及红细胞,为什么？,胰岛素对于脓毒症的保护性机制：可能与调控初期炎性反应有关，伴有高血糖的脓毒症患者体内中性粒细胞吞噬作用受损，纠正高血糖可改善其吞噬细菌的,脓毒症休克时血管对血管收缩剂敏感度降低，以致血管持续性扩张，导致严重低血压。常用的血管升压药中，去甲肾上腺素现被认为是治疗脓毒性休克的常规首选用药。它对增加肾灌注和尿量,改善肾功能均有明显作用。,内毒素是革兰
7、氏阴性菌胞壁结构的组分之一，只有早期使用抗生素，抑制细菌的繁殖,才可防止内毒素血症的发生，细菌大量繁殖后才使用抗生素会加重内毒素血症，如左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦。,脓毒血症常见护理诊断,营养失调：低于机体需要量 与不能自主进食、营养摄入不足有关 有皮肤完整性受损的危险 与高热、腹泻、被动卧位等有关 体温过高：与脓毒血症细菌释放内毒素入血有关 自理能力缺陷 知识缺乏：缺乏疾病相关知识 恐惧、焦虑,脓毒血症常见护理措施,饮食指导：1、予留置胃管，定时管饲饮食。2、多饮水，予高营养、高维生素、易消化、清淡流质食物。少食多餐，一次鼻饲量不超过200ml。3、忌过热、过冷、坚硬、辛辣、油腻饮食，禁烟酒
8、和含钠高的食物。5、避免食用颜色过深的蔬菜或猪红等，以便观察血便情况。 生活护理：1、患者绝对卧床休息，利于腹水消退。保持床单清洁干燥，定时翻身拍背，塞肤润涂抹骨突受压处。 2、做好大小便的护理，保持会阴部皮肤清洁。,脓毒血症常见护理措施,3、加强基础护理，注意口腔卫生，保持会阴干洁，定期更换尿管，防止泌尿道感染。4、体温超过38.5时，予物理降温。5、剪短患者指甲以防抓破皮肤，每日为患者温水擦浴，保持皮肤清洁。 心理护理：做好患者心理护理工作，减缓紧张焦虑情绪，提高治疗和护理的依从性。 用药护理：注意药物不良反应及副作用。奥曲肽主要不良反应有注射部位疼痛或针刺感，一般可于15分钟后缓解。消化道不良反应有恶心、呕吐等，偶见高血糖、胆石、糖耐受异常和肝功有异常等。,谢谢！,
