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1、心肺复苏及并发症的预防和处理,定 义,心脏骤停(cardiac arrest ,CA)是指各种原因导致的心脏射血功能的突然终止，是临床上最紧急的危险情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是心、脑的不可逆损害而导致死亡。,诊 断 要 点,神志丧失。 颈动脉、股动脉搏动消失、心音消失。 叹息样呼吸，如不能紧急恢复血液循环，很快就 呼吸停止。 瞳孔散大，对光反射减弱以至消失。 心电图表现：心室颤动或扑动，约占91%；心电机械分离，有宽而畸形、低振幅的QRS，频率2030次/min，不产生心肌机械性收缩；心室静止，呈无电波的一条直线，或仅见心房波。心室颤动超过4分钟仍未复律，几乎均转为心室静止。,
2、CA（心搏骤停）的本质,CA本质心排出量（CO）骤降/停止,CA（心搏骤停）与CPR（心肺复苏）,CPR（心肺复苏）成功的关键： *自主循环恢复（ROSC) *心搏骤停后综合征,CA（心搏骤停）与CPR（心肺复苏）,CPR（心肺复苏）的目标： *终极目标：出院存活率。 *次级目标：减少神经系统受损。 *初级目标：自主循环恢复（ROSC）。,CA（心搏骤停）与CPR（心肺复苏）,自主循环恢复（ROSC)期重建循环 生命链：早期启动 （1）早期EMS （2）早期CPR （3）早期ECV （4）早期ALS（进一步生命支持） （5）CA （心搏骤停）复苏后综合处理,CA（心搏骤停）与CPR（心肺复苏）
3、,CA （心搏骤停）复苏后综合治疗远期 1.脑损伤 2.心肌功能障碍 3.全身缺血-再灌注反应 *维持自主循环恢复（ROSC）的血氧饱和度在94%98%。 *血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖。,CA的时间相关性,常温下:,4内心肺复苏的黄金时段,CPR越早成活率越高,分秒必争，快速反应。,心肺复苏现状,现状：,心脏骤停100%,未能恢复70%,成功30%,院前死亡10%,收入院20%,院内死亡15%,存活出院5%,2010版CPR指南更新,2010CPR指南,2010CPR指南,心肺复苏的优先次序,按压频率,亚低温治疗,复苏后管理,减少并发症提高成活率,新指南热点内容,（一
4、）肾上腺素 *肾上腺素用法用量不变，在标准剂量和大剂量时都能提高自主循环恢复（ROSC），不推荐对心脏停搏或PEA常规使用阿托品；强调只有自主循环恢复（ROSC）才能拯救生命。 *在2010年指南中，对拒绝改变使用相关血管加压素无强有力的证据。但需要指出的是现在推荐每35分钟1mg肾上腺素静脉注射，对心脏节律不检测是错误的。 *虽然在动物实验中肾上腺素能提高短期存活率，但多数研究指出使用肾上腺素未提高出院存活率。 *有人指出复苏时使用肾上腺素增加了复苏后心肌功能不全，并降低了脑的微循环，可能影响其出院存活率，因而复苏时是否摒弃应用肾上腺素仍存在争议。,新指南热点内容,（二）胺碘酮对VF（室颤）
5、的作用 *地位：2005国际CPR指南抗心律失常一线用药。副作用：低血压和心动过缓。 *2005CPR指南对其应用未作明确规定，但在室颤这样危急的情况下，常规稀释或缓慢静推以减少血压降低的副作用显然是极为不合适的；2010指南推荐原液直接静推（弹丸式）。,新指南热点内容,（三）尼非卡兰和胺碘酮在CPR中的比较研究 1.研究目的 *观察早期注射尼非卡兰和胺碘酮是否能终止心室纤颤发作。 *比较尼非卡兰和胺碘酮在猪心搏骤停模型中的疗效。 2.结论 *尼非卡兰和胺碘酮在室颤型CA中的作用是相似的。 *以室颤为首发CA进行复苏时，早期应用尼非卡兰或胺碘酮可能有利于成功除颤，缩短复苏时间，减少除颤次数和除
6、颤能量，提高ROSC率，改善复苏后心功能障碍。,新指南热点内容,（四）关于胸外心脏按压 新指南强化胸外心脏按压的重要性和有效性，强调心脏按压质量（深度、频率、回弹和尽量减少中断）。 1.按压深度的变动： 对成人CPR按压深度欧洲复苏协会（ERC）/AHA2005推荐45cm；2010增加按压深度至少5cm与增加除颤成功率是相一致的。 *CT研究表明按压深度至少5cm几乎等于胸廓前后径的20%；在儿童按压深度4cm（胸腔前后径1/3）。 *对不分大人小孩推荐一个按压深度对小儿是有害的，对成人是适宜的。 *因此，在成人推荐按压深度至少5cm，在小儿为4cm。 2.按压深度和除颤成功率： 增加按压深
7、度可使电击除颤/复苏成功率成倍增加。,新指南热点内容,（五）连续除颤与固定除颤 *2005指南推荐150200J除颤。 *2010指南推荐低能双向波除颤，先120J，再150J,170J为最高能量。 *关于双向波与单向波的选择，双向波较单向波能期改善短预后，但未改善存活率，多向波与双向波至今未有对照研究。 *关于1次与3次除颤比较，单次除颤较多次除颤有益，推荐低能量除颤。,新指南热点内容,（六）按压时胸壁回弹 *是CPR能否成功的一个因素。 *但没有特别评介与伴有否胸壁完全回弹有关。 *仅用胸壁回弹这一项指标评价欠公平。,新指南热点内容,（七）关于按压频率 *虽然施救人员采用推荐的按压频率，但
8、按压中断常常发生，结果导致实际按压次数减少，常常低于70次/分。 *实践证明：每分钟按压次数是自主循环恢复、神经完好的决定因素。 *由于增加胸部按压频率可提高生存率，因此推荐胸部按压频率由2005年的100次/分，改为至少100次/分，甚至120次/分，要尽量减少或者极少中断，按压中断间断时间不超过5s。,新指南热点内容,（八）电击复律前做CPR? *研究均未证明电击复律前做CPR可改善出院存活率。 *因此，对室颤所致的CA患者应尽量早进行电击除颤/复律；延迟电击除颤/复律的CPR未有足够证据推荐。,新指南热点内容,（九）亚低温治疗 *对院外室颤自主循环恢复后无意识的患者，将温度诱导降至323
9、4至少24小时，可能有益处。 *尽管何时开始为适当时间未确定，但应尽早开始，迅速滴注冷液体30ml/kg/h是简单有效的。,新指南热点内容,（十）持续生命支持应维持1周 包括： *BLS（基础生命支持）：包括A从判断神志到畅通气道、B人工呼吸、C重建循环； *ALS（进一步生命支持）：D药物与输液、*E电子技术、F电击除颤/复律； *PLS（延续生命支持）：G评估、H恢复神志、I加强医疗。 研究证明可提高出院存活率。,新指南热点内容,（十一）CPR由A-B-C更改为C-A-B *在成人VF型CA者，除强调高质量胸外心脏按压的重要性外，2010新指南中成人CPR的顺序由05年的A-B-C变更为C
10、-A-B，即胸外按压-开放气道-人工呼吸；取消“一听二看三感觉”程序。理论上讲这样只延迟18秒的通气时间。 *新指南强调用力按压，快速按压，每次按压后使胸壁完全回弹，尽量减少按压中断，避免过度通气。,新指南热点内容,（十二）儿童CPR的实施 *大部分儿童CA的原因是窒息型CA *因此推荐通气+胸外按压进行儿童CPR *建议按压至少为胸壁前后径的1/3,实验研究与进展,（一）按压：通气比例的变化1.连续胸外按压（CC）的好处 *CC能产生5060mmHg的MAP *CPP15mmHg是ROSC的必要条件 *当CC被打断时需要更多的时间来恢复CPP（冠状A压） 2.结论 *连续胸外按压能够维持较好
11、的CPP、PaO2和V/Q比值； *人工通气在CPR最初的12分钟无益；,19925:1,2000 15:2,2005 30:2,2010CC,实验研究与进展,（二）CPR后心功能障碍的研究结论 *CPR后存在心肌顿抑，收缩功能、舒张功能均受损，24小时后舒张功能恢复，48小时后收缩功能恢复。 *CPR后主要表现为早期主动舒张功能受损。 *CPR后左前降支冠脉血流灌注缺损最严重。,新旧CPR流程图比较,2005年CPR-BLS流程图,患者无反应,开放气道 检查生命 指 征,先5组30:2CPR, 进行电击除颤,电击除颤1次/或检测,再连续做5组 30:2 CPR,新旧CPR流程图比较,2010
12、年指南BLS简化流程图,无反应且没有呼吸或不能 正常呼吸（仅仅是喘息）,启动急救系统,开始心肺复苏,拿到除颤器,检查心律/如有必要，开始 除颤（每2分钟重复1次）,用力按压 快速按压,新旧CPR流程图比较,建议2010年BLS流程图,Call,Push,Recharge,Respiratory Support When available,CPR人员设备,CPR成功率在： 3人组 2人组 1人组,患者,指挥,护士（输液）,护士（机动）,医师,护士,监护仪,呼吸机,除颤器,医师,生命链,电话 急救 除颤 生命支持（医院） 生命链的最重要环节：取决于非专业医务人员！,基础生命支持,一、循环支持 （
13、一）胸外心脏按压术（ECC） 1.机理 *心泵机制：心脏被挤压和放松，驱动血液流动，形成体循环和肺循环，供应心、脑及其它脏器血流。 *胸泵机制：按压和放松时胸内压升高和下降，驱动血液流动，供应心、脑及其它脏器血流。,基础生命支持,2.操作要领 2.1合适的体位：平卧、去枕、太高下肢，在病人背后垫一块硬板或将病人移至地面； 2.2正确的按压部位：操作者立于或跪在病人一侧，一手沿一侧肋缘摸到两肋弓交汇点，选择其上约34cm（约2横指）处，即胸骨中部与下部交界处为胸外心脏按压部位，一手掌跟部按在按压点，另一手平行地放在该手的手背上，两手十指平行交叉并相互紧扣； 2.3合适的按压力度和频率：两臂伸直，
14、上身前倾，使两臂与前胸呈90角，利用上身的体重，通过两臂垂直有节奏地下压，使胸骨下陷至少5cm，然后立即放松，任胸廓自行回弹，按压、放松时间之比为1:1。按压频率在成人至少100次/分。在儿童可用单手按压，婴儿胸廓小，可以用两手拇指尖按压胸骨中部；按压幅度儿童为2.54cm，婴儿为12cm，频率为100120次/分。,ECC,动作要领,ECC,动作要领,基础生命支持,3.与人工呼吸的配合 3.1单人CPR：30:2。 3.2双人CPR：30:2，按压停顿1.01.5秒，做人工呼吸。 3.3双人CPR，如果已行气管插管，按压间断时间可缩短或不停顿，保持人工呼吸频率810次/分（1215次/分）。
15、 3.4人工呼吸时要目视病人胸部，以便观察患者胸部变化。 4.胸外心脏按压常见并发症：肋骨骨折，可损伤内脏，尤以心、肺、肝、脾较易受损。,基础生命支持,（二）开胸心脏按压术（OCC） 院外一般无法实施。,基础生命支持,二、呼吸支持 （一）畅通气道 1.方法（注意保护颈椎，特别外伤患者）： 1.1仰头提颏法 1.2仰头抬颈法 1.3双手提颌法 1.4舌-颌上提法 2.清除呼吸道异物 2.1口腔 2.2气道,基础生命支持,（二）口对口（鼻）人工呼吸 为保护施救者，一般情况不实施。 专业院外急救人员一般均配备简易辅助呼吸器。,基础生命支持,人工呼吸,基础生命支持,人工呼吸,基础生命支持,人工呼吸,进
16、一步生命支持,是基础生命支持的延续和发展，可使用各种机械方法和复苏药物，尽快使患者恢复自主的循环和呼吸。 一、气管插管和机械通气 二、电击除颤/复律与起搏（2010新指南主张低能双向波除颤） 三、紧急体外循环（CA15分钟）,进一步生命支持,四、监测： 1.大动脉搏动情况、肤色、毛细血管充盈时间、瞳孔的大小和对光反射、血压、脉率、心音、及呼吸音； 2.血气、电解质、酸碱平衡； 3.心电图； 4.尿量、尿比重及镜检、肝肾功能，有条件可行动脉穿刺置管，监测直接动脉压； 5.也可置入中心静脉导管，监测中心静脉压，以指导输液，监测心功能； 6.另外可进行血流动力学、脑氧饱和度的监测。,进一步生命支持,五、CPR期间的用药及输液 1.给药途径： Redding实验比较，静脉139s，气管内132s，心腔内127s。 1.1静脉通道：尽早进行；距离心脏越近药物起效越快。 1.2气管内给药： *如肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮可通过气管插管或环甲膜穿刺给药，小容积药物也可用蒸馏水或生理盐水稀释至10ml成低张溶液，以加速吸收。与静脉给药相比，用药剂量宜加到原来的23倍，起效时间略慢，药效相似，且维持时间较静脉给药长14倍。 *5%小苏打、去甲肾上腺素禁经此径注入；异丙肾上腺素、钙剂及溴苄胺等吸收不佳，且宜引起气道粘膜坏死，损伤肺组织，不宜经气管给药； 1.3心腔内给药：现已不常用。,
