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1、慢性肝炎的日常保健,提纲,认识乙肝,药物治疗,日常保健,肝炎的概念、分类,病毒性肝炎酒精性肝炎药物性肝炎自身免疫性肝炎化学性、中毒性肝炎其他原因所致肝损害,肝炎的类型：,病毒性肝炎,概念：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病 主要表现,疲乏、食欲减退,肝大、肝功能异常 可有黄疸,甲型病毒性肝炎(HAV)乙型病毒性肝炎(HBV)丙型病毒性肝炎(HCV)丁型病毒性肝炎(HDV)戊型病毒性肝炎(HEV),病毒性肝炎：,HFV 已型肝炎病毒 HGV 庚型肝炎病毒 TTV TT型肝炎病毒,甲型和戊型表现为急性肝炎,乙、丙、丁型多表现为慢性肝炎,慢性肝炎： 急性乙型肝炎：潜伏期70
2、-80天，可转为慢性肝炎 慢性乙型肝炎：病程超过半年,慢性迁延性肝炎慢性活动性肝炎,食欲不振、乏力、腹胀、肝痛,症状较重，黄疸、肝病面容,乙肝流行广泛 乙肝危害严重 如何知道自己得了乙肝,认识乙肝,乙肝病毒感染呈世界性流行,HBV感染的现状,全球HBV感染者3.54.0亿其中75%分布在亚太地区 全球每年有100万死于HBV感染的相关疾病占疾病死亡原因的第9位 我国慢性乙肝病毒携带者1.3亿 国内慢肝患者3000万以上，乙肝的发病数、死亡数均居传染病前列,乙肝病毒感染的危害,慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一 乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的HIV病毒强100倍 乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢
3、性化，后者继续发展可导致肝硬化、肝细胞癌。 乙型肝炎是世界上第九大致死原因。,乙肝病毒是怎么损伤肝脏的,乙肝病毒本身并不直接引起肝脏损伤 肝细胞的破坏实际上由机体对病毒的免疫应答所造成 乙肝病毒持续复制、免疫应答持续存在、肝细胞就持续受到破坏,乙肝的疾病进展过程,乙肝,肝硬化,肝癌,急性乙肝 约60%的患者具有明显的症状和体征，例如发热、疲劳、食欲降低、恶心和黄疸慢性乙肝 如果感染乙肝病毒后6个月内仍无法清除病毒，将成为慢性感染,慢性乙肝进展，肝细胞不断坏死，刺激肝脏内纤维组织过度增生，导致肝硬化,肝脏疾病不断进展,乙肝病毒持续复制,绝大多数肝癌都发生在肝硬化的基础上,正规医院,专业医生,正确
4、的诊断方法,我得了乙肝吗？,如何确定是否患了乙肝,如何确定是否患了乙肝,诊断乙肝的原则,测定乙肝病毒标志,肝生化功能、临床检查,肝生化功能、临床检查、肝活检,测定其他肝炎病毒标志,作好鉴别诊断,乙肝是否存在,肝脏是否有病,肝脏疾病发展趋势如何,是否合并其它病毒性肝炎,是否同其他疾病混淆,乙肝病人检查指标,肝功能检查ALT、AST、血清蛋白、胆红素、PT、血氨 病原学检查 免疫学检查 分子生物学检查 其他实验及辅助诊断,乙肝病毒学检测：乙肝病毒DNA,HBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解 体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治 疗的效果,乙肝血清学检测：乙肝抗原,表面抗原 (H
5、BsAg) 最先出现的血清学标志 持续时间 6 个月 = 慢性感染,e 抗原(HBeAg)病毒复制的标志阴性不一定表示无病毒复制,乙肝血清学检测：乙肝抗体,在HBsAg 转阴后恢复的标志 乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在HBeAg阴转则提示预后良好 若同时存在HBV DNA 阳性则提示HBV基因突变提示现正或继往感染 与病情恢复或免疫力无关提示急性感染,表面抗体 (抗-HBs),e抗体 (抗-HBe),核心抗体 (抗-HBc),抗-HBc IgM,抗原抗体系统检测临床意义（两对半）,表面抗原 HBsAg E抗原 HBeAg 核心抗体 检测均是阳性 一般认为，大三阳传染性相对较强 演变
6、成慢性乙型肝炎的可能性也比较大,决定患者病情轻重的因素大三阳,表面抗原 HBsAg E抗体 核心抗体 检测均是阳性（与大三阳的区别在于E抗原为阴性） 通常是由大三阳转变而来，是人体针对E抗原产生了一定程度的免疫力，小三阳的传染性较小 但有些E抗原和E抗体均为阴性的人 感染的乙肝病毒可能产生了突变，不能表达E抗原 如果病毒DNA阳性，病毒血症存在，具有传染性,决定患者病情轻重的因素小三阳,肝功能查什么？,主要血清酶测定,ALT/AST：肝脏转氨酶，在肝细胞受损时从肝脏进入 血液而被测出，是反映肝功能的最常用指标 检测意义：升高表明肝脏正在发生炎症或坏死病变， 提示应积极治疗,通过显微镜可准确判断
7、慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后 可确定乙肝病毒复制状态,肝脏活组织怎么查？,肝脏活组织怎么查？,成人急性乙肝患者95%可恢复,成人急性乙肝患者经过充分休息、适当的营养和护肝药后，多在6个月内恢复。一旦感染时间超过6个月，大多数便转为慢性感染。没有出现任何症状，肝功能正常，而转为慢性感染的患者，便是通常所说的乙肝病毒携带者。,乙肝传染源,各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源。 HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经血传播为主。 HBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。 传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病
8、毒复制指标HBeAg、HBV-DAN阳性者传染性强。,传播途径,血液传播、 （输血、血制品、 医疗器械等）,日常生活 （伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或溃疡等）,母婴传播,性传播,乙肝病毒的传播途径主要有：,澄清对传播途径认识的误区,HBV并不经口途径传播。依据是： HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。 试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后HBsAg即转阴。 未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。 蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据。,高危人群,母亲是HBV感染者的婴儿 乙肝患者的家庭成员 吸毒者 监狱犯人 性传播疾病病人 血液透析病人 医护人员,治疗的必
9、要性 治疗总目标 治疗方案,药物治疗,治疗的必要性,慢性乙肝如果没有及时和有效的抗病毒治疗，每年大约有 3%的病人发展为肝硬化 5年大约有16%的病人发展为肝硬化一旦诊断乙肝，要及时、规范治疗,慢性乙肝治疗的目标,乙肝病毒的持续复制是导致肝硬化、肝癌的罪魁祸首，因此，国际和国内的乙肝治疗指南明确指出慢性乙肝治疗的总体目标：,长期地抑制乙肝病毒的复制减轻肝细胞炎症、坏死和纤维化延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生,治疗乙肝的方法很多，主要有： 抗病毒治疗 抗炎保肝治疗 抗纤维化治疗 免疫调节治疗等,乙肝治疗方案,乙肝治疗方案,抗病毒治疗是关键,乙肝病毒的持续复制
10、是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首 其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力”,抗病毒治疗针对直接病因 乙肝病毒复制,现有的抗病毒药物,-干扰素 拉米夫定 阿德福韦酯、聚乙二醇干扰素等,80年代,90年代后期,2005年后,乙肝治疗方法,抗病毒药物 免疫调节剂,联合治疗的现状,拉米夫定干扰素 拉米夫定+泛昔洛韦 拉米夫定+阿德福韦 拉米夫定+L-dT L-dT+L-dC 拉米夫定胸腺肽a1 (L-dC)特比夫定、 (L-dT)替比夫定,注射给药有效抑制病毒复制疗效相对持久 不良反应发生率较高 适用的人群窄,传统药物-干扰素,注射给药疗效略优于
11、普通干扰素不良反应发生率较高适用患者群窄价格较高,新一代干扰素聚乙二醇化干扰素,口服给药 第一个核苷类似物，快速、持久抑制病毒复制，改善肝功能，延缓乙肝疾病进展 安全性良好 适合广泛的患者群，且用药经验丰富 已被列入2000和2002年国家基本药物目录 价格易于患者接受，且列入2004年国家基本医疗保险药品目录 是慢性乙肝抗病毒治疗的基础用药,拉米夫定,阿德福韦酯,口服给药 长期治疗耐药发生率低，可持续抑制病毒复制，疗效持续增加 治疗对拉米夫定等其它口服抗病毒耐药的患者的疗效出色 安全耐受 价格易于患者接受 原研产品和国内仿制产品由于晶型和生产工艺不同，在生物利用度、稳定性等方面存在一定差异,
12、恩替卡韦,口服给药 抗病毒作用强，治疗未接受过口服抗病毒治疗的患者耐药率低 动物实验发现致癌性，对其长期治疗的安全性正在进行大规模临床研究 价格较高,替比夫定,口服给药 抗病毒作用较强 与聚乙二醇化干扰素联合治疗的临床研究因出现严重不良反应而被中止,其他新药,泰诺福韦(tenofovir disoproxil fumarate) 依曲西他平(emtricitatine ,FTC) 恩曲他滨 克拉夫定(clevudine) -L-核苷酸L-核苷类似物 LB80380 韩国 磷酸化鸟嘌呤核苷类似物 2,3-双脱氧-3-含氟鸟嘌呤核苷酸(FLG) -L- Fd4C(elvucitabine ,ACH
13、-126 ,443),其他药物,抗炎保肝药物 能够减轻肝脏炎症反应，保护肝细胞，促进肝脏代谢。在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物 抗纤维化药物 能够减轻肝脏纤维化。抗病毒治疗是抗肝纤维化治疗的基础 免疫调节药物 可改善患者细胞免疫功能，为清除乙肝病毒提供了一定的条件。但目前尚未观察到清除病毒的确切疗效,长期抗病毒治疗很重要,目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复制 抗病毒治疗要达到足够的治疗疗程，防止随意停药导致乙肝病毒重新活跃,坚持长期抗病毒治疗 持续抑制病毒复制,监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前3月每月查，此后每3月查 疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答
14、进入巩固阶段,中国慢性乙肝防治指南对口服抗病毒治疗 疗程的建议,完全应答者最短疗程：HBeAg阳性患者24月 HBeAg阴性患者30月,心理调养 保持乐观平和的心态 休息 避免过度的脑力或体力劳动 饮食调养 饮食应适口、清淡、新鲜、易消化 卫生习惯 不吸烟、禁酒、适量饮茶,日常保健,乙肝病人的饮食调养,健康均衡饮食 摄入足够的蛋白质，可选择鸡蛋，牛奶，鱼虾，瘦肉等 少吃油炸/油腻食品 减少肝脏脂代谢的负担 多吃新鲜的食物 如新鲜的蔬菜，水果等 忌食辣椒 肝炎病人有消化道不适症状，而辣椒会刺激胃肠道，因此不宜食用,总结,乙肝病毒的持续复制是造成肝脏疾病进展的最主要危险因素 一旦诊断乙肝，应积极治
15、疗，抑制病毒复制，延缓疾病进展 坚持长期抗病毒治疗对控制乙肝非常重要 此外，乙肝病人还应注意日常保健，以促进病情康复,急性乙肝的治疗原则,目前无特效药物，乙肝是一种相对自限性疾病 所以在治疗上应强调隔离、休息、合理饮食、适当营养、注意对症用药要保肝不伤肝 应因地制宜，结合有效的治疗经验，选择12种中西药物，以促进肝细胞修复 病初消化道症状较重，尿量减少，兼有黄疸者可适当静注葡萄糖 黄疸迅速加剧者可用茵栀黄注射液和胰岛素，警惕向重症肝炎发展 一般情况下对急性乙肝不宜应用肾上腺皮质激素,强调三分药治，七分调理 精神要愉快，生活有规律，饮食要合理 反对过度营养引起肥胖 出现黄疸或转氨酶显著上升时要卧
16、床休息 症状不多、转氨酶轻度升高时应适当动静结合 用药切忌过杂，切勿有病乱投医滥用药 选用抗病毒药、免疫调节剂、活血化瘀药、抗纤维化和促进肝细胞再生药物时，要有医生指导 注意配合选用适宜于自己的调理方法，让身体逐步增加抵抗力,慢性乙肝的治疗原则,急性乙肝病人须住院治疗 表面抗原阳性、e抗原阳性或HBV-DNA阳性者注意隔离绝对不能献血防止唾液、血液及其他分泌物污染周围环境所用茶杯、餐具、洗漱用具要与健康人分开,预防管理传染源,加强卫生宣教工作，食堂实行分食制 防止医院内的感染，采用一次性注射器 手术器械和医疗器械等应进行严格消毒 透析室应加强管理，注意消毒 加强输血及血液制品的管理 用更加敏感的方法严格筛选献血员 加强母婴传播的阻断工作，产前检查应包括HBsAg、HBeAg和核心抗体 阳性产妇设专床分娩，严格消毒器械 用自动免疫和被动免疫加以保护阳性产妇的婴儿,
