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1、诊断性研究证据的评价与应用 华中科技大学同济医学院 曹世义 ,例一一位45岁女性患者，月经量多，乏力，面色苍白。实验室检查发现血红蛋白为70g/L，白细胞、血小板正常，血清铁蛋白为15g/L。是否需要进行骨髓检查以明确诊断？,例二一孕25周出生的早产儿，出生后30天胸骨左缘第2肋间闻及连续性杂音，脉搏增强。医生临床诊断为“动脉导管未闭（PDA）”，并已给予吲哚美辛治疗1个疗程。患儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，不便搬动去做超声心动图检查以确诊是否患有PDA。那么，此时能否根据体格检查结果（体征）诊断患儿患有PDA？,为什么要做这些检查？ 这些检查对诊断某疾病有多大价值？,医生需要根据患者的病史
2、和体格检查资料、实验室检查、影像检查等结果进行诊断和鉴别诊断。,医生应该干什么？下诊断,该技术准确吗？适用吗？ 诊断技术或方法的价值判断,医生下诊断的依据：诊断技术,CT诊断阑尾炎的价值血清铁蛋白诊断缺铁性盆血的价值,临床工作中有很多带有争议或不能解决的问题，如果医生自觉把握不大，可通过查寻他人的研究成果来回答自己或患者的问题，明确各种诊断方法诊断某种疾病的准确性、安全性、适用性和经济性，选择合理、有效的诊断方法，正确理解诊断试验结果的临床应用价值，减少漏诊和误诊，提高疾病诊断水平。,诊断性研究证据！,诊断性证据如何产生？,诊断性试验！,主要内容,Page 9,第一节 诊断性试验概述,Page
3、 10,诊断性试验用于检验诊断疾病方法可靠性的试验（研究）。诊断疾病的方法（诊断技术）主要包括： 临床资料：从病史、体格检查获得的临床资料，如高血压家族史、心绞痛特点、心脏杂音及杵状指等； 实验室检查：包括各种指标的检测，如生化、血液、骨髓、微生物学检查等；,影像诊断技术：如X线片、超声检查、CT、磁共振成像（MRI）、放射性核素检查、纤维内镜等； 各种诊断标准：由同行专家制订并获得公认，如SARS的临床诊断标准、诊断急性风湿热的Jones标准等。,诊断性试验的目的 寻求新的更准确的诊断方法 正确认识诊断试验的临床应用价值，合理和正确选择诊断试验 最终目的： 提高疾病的诊断水平（减少漏诊和误诊
4、） 促进疾病的有效治疗,诊断性试验设计方案,诊断性试验的基本设计方案是横断面研究，但如果从研究对象纳入方式划分，又可分为2种： 诊断性队列研究（Diagnostic cohort design） 诊断性病例对照研究（Diagnostic case-control design）,诊断性队列研究,连续纳入所有怀疑患某种疾病的患者，同步进行“金标准”和新诊断方法检查，再盲法评估两者结果。,连续纳入研究对象,新诊断方法检查,“金标准”检查,盲法比较新诊断方法和“金标准”检查的结果,诊断性病例对照研究,选择一组已确诊患有某种疾病的患者（病例组），一组确定不患有某种疾病的研究对象（对照组，可为患其他疾病
5、患者或正常人），两组患者均进行诊断性试验，根据结果评估诊断性试验的准确性,病例组,新诊断方法检查,对照组,敏感度,特异度,诊断性研究设计要点,1正确确定诊断性试验的“金标准”“金标准” 或标准诊断是迄今公认诊断某种疾病最准确和最可靠的方法，包括： 外科手术发现 病理学诊断（组织活检和尸体解剖） 影像学诊断 临床医学专家共同制订的诊断标准 长期临床随访等。,为什么有金标准还要选择其他检查方法？考虑安全性、经济性和复杂性等因素，“金标准”不一定是诊断某种疾病的最佳或最合适的方法。如冠状动脉造影是当前诊断缺血性心脏病最好的方法，但其有创，有一定风险，操作复杂且费用昂贵，临床上更多采用无创性检查进行诊
6、断，如心电图、心脏超声、CT等。,金标准在诊断性研究中的重要性:如果“金标准”不能准确区分是否有病，可能造成疾病分类偏倚,而影响诊断性试验的真实性。,2.合理选择研究对象选择的研究对象应与临床实际情况相似，纳入所有可能与所研究疾病混淆的研究对象及疾病的各种类型和不同时期，包括典型和非典型病例，轻型和重型病例，无并发症和有并发症的病例，病程早、中、晚期病例，及其他可能产生阳性结果或容易与目标疾病混淆的疾病病例。,有些诊断性研究报道的结果显示具有很高的诊断价值，但在临床实际应用中却不尽如人意，原因之一是纳入的研究对象未包括适当的疾病谱。如,早期研究发现，癌胚抗原（CEA）对诊断结肠癌具有重要价值。
7、后来发现，早期结肠癌患者CEA并不高；而某些疾病（如大肠炎、溃疡性结肠炎等大肠疾病）患者，甚至包括20%无疾病的吸烟者CEA水平却明显升高。分析早期研究发现，纳入的研究对象多为晚期结肠癌患者，过高估计了CEA对结肠癌的诊断价值。,3盲法、独立和同步比较采用盲法评价：判断诊断试验结果者不能预先知晓金标准试验结果。以免发生诊断性试验评估偏倚，造成人为因素的影响。例：超声心动图结果心脏瓣膜杂音金标准试验的结果判断在不知晓待评价的诊断性试验结果情况下进行。否则，夸大诊断性试验的准确性。,独立比较：金标准试验独立于待评价的试验，即待评价试验不包含在金标准中。某些情况下，金标准是建立在一系列试验和相关临床
8、资料基础上，此时，金标准不能包括新的诊断试验，以免夸大诊断的准确性，产生掺合偏倚。,独立比较：新诊断试验的结果不影响金标准的使用。如采用介入方法作为金标准，当新的诊断试验结果为阴性时，病人不能接受再使用金标准进行诊断，产生核实偏倚。另外，无论诊断性试验的结果是阴性或阳性，所有研究对象都应接受相同的诊断疾病的“金标准”的核实，否则会造成差异核实偏倚,同步比较:诊断试验与金标准诊断的结果应同期进行，疾病过程的不同阶段，其病理形态、生理、发生发展影响诊断。同步比较对急性、自限性疾病至关重要！,诊断试验的评价指标,诊断试验四格表的建立,评价诊断试验的常用指标：敏感度、特异度 阳性预测值、阴性预测值 阳
9、性似然比、阴性似然比 准确度、患病率,(1). 敏感度（sensitivity）,金标准诊断为 “有病”的病例中，诊断试验检测为阳性例数所占的比例 真阳性例数愈多，则敏感度愈高，漏诊病例（漏诊率）愈少,(2). 特异度（specificity）,金标准诊断为 “无病”的病例中，诊断试验检测为阴性例数所占的比例 真阴性例数愈多，则特异度愈高，误诊病例（误诊率）愈少,(3). 阳性预测值 （positive predictive value）,诊断试验检出的全部阳性例数中，真正患病的例数（真阳性）所占的比例,(4). 阴性预测值 （Negative predictive value）,诊断试验检出
10、的全部阴性例数中，真正“无病”的例数（真阴性）所占的比例,(5). 阳性似然比 （positive likelihood ratio）,真阳性率与假阳性率的比值 患病组出现诊断试验阳性的机会是不患病组出现诊断试验阳性机会的倍数,(6). 阴性似然比 （negative likelihood ratio）,假阴性率与真阴性率的比值 患病组出现诊断试验阴性的机会是不患病组出现诊断试验阴性机会的倍数,(7). 准确度（accuracy）,诊断试验检出的真阳性和真阴性例数之和，占总病例数的比例,(8). 患病率（prevalence）,被检查的全部病例中，真正患病者所占的比例 不同级别的医院，病员集中
11、程度不同，则患病率相差较大，诊断试验的预测值也相差很大患病率(a+c)/N,例 例糖尿病患者及例正常人在口服葡萄糖小时后进行血糖试验，若以血糖7.2mmol /L为阳性标准，其检测结果如下表，用上述指标对此筛检试验的真实性进行评价。 若以血糖7.8mmol /L为标准，各指标如何变化?,38,诊断试验的证据分级,第二节 提出和构建问题,Page 40,例二一孕25周出生的早产儿，出生后30天胸骨左缘第2肋间闻及连续性杂音，脉搏增强。医生临床诊断为“动脉导管未闭（patent ductus arteriosus, PDA）”，并已给予吲哚美辛治疗1个疗程。患儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，不便搬
12、动去做超声心动图检查以确诊是否患有PDA。那么，此时能否根据体格检查结果（体征）诊断患儿患有PDA？,构建临床问题,为了便于制订高效检索策略，应按照PICO原则分解上述临床问题，检索出与上述临床问题直接相关的研究证据。 P：患者及问题（patient problem） 依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重早产儿 I：干预措施（intervention） 临床体征 C：对照措施（compare） 超声心电图（金标准） O：结果（outcome） 诊断动脉导管未闭,第三节 检索研究证据,Page 43,检索相关研究证据,一、选择数据库 1.首选检索Summaries类数据库 Best Evidence (
13、Evidence-based Medicine and ACP Journal Club) UpToDate ACP PIER DynaMed,检索相关研究证据,2.其次考虑检索非Summaries类数据库 PubMed EMBASE Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews, CDSR),检索相关研究证据,二、确定检索词根据构成临床问题的4要素，本病例检索可选择的检索词包括：patent ductus arteriosus、diagnostic test、clinical examination、sensitivity
14、、specificity、preterm。,检索相关研究证据,三、检索相关数据库首先以检索词“patent ductus arteriosus”检索UpToDate，获得文献“Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of patent ductus arteriosus in premature infants”和“Clinical manifestations and diagnosis of patent ductus arteriosus”，原文作者认为，早产儿PDA的诊断通常可基于临床特征，但确诊需用超声心动图。,
15、检索相关研究证据,三、检索相关数据库检索Best Evidence和Cochrane Library-CDSR，未检出相关文献。对没有条件查询Summaries类资源的读者，可使用免费索引数据库，如PubMed。以PubMed的Clinical Queries工具为例进行检索。输入检索式“patent ductus arteriosus AND sensitivity AND preterm”在“calegory”下选择“diagnosis”，在“scope”下选择“broad”，检出62篇相关原始文献及1篇系统评价，仔细阅读题目和摘要，发现只有4篇原始研究与本临床问题相关，结合患者的具体情况
16、，选择“Davis P, Turner-Gomes S, Cunningham K, et al. Precision and accuracy of clinical and radiological signs in premature infants at risk of patent ductus arteriosus. Arch Pediatr Adolesc, 1995, 149 (10):1136-1141”，回答所提出的临床问题（以下简称Davis study）。,第四节 诊断性研究证据的评价,Page 49,评价诊断试验的目的：,医学信息来源复杂，证据数量繁多，某些信息缺乏科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力 医疗决策时刻需要证据 证据在不断更新 证据良莠不齐,19851995年55种中华系列杂志发表的诊断试验的论著112篇。 90%以上的论著设计不合理18篇缺乏金标准40篇仅有阳性率，而无SEN、SPE等评价指标几乎没有论著采用LR多数论著的设计是选择一组病例，一组对照(其他病人或健康人)，再应用新的诊断试验进行测定，然后两组比较了解其诊断价值。,
