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1、重型颅脑损伤的护理查房,主讲人:刘桂清,深圳市第三人民医院外二科,提纲:,学习了解颅脑外伤的分类,掌握脑脊液漏的护理措施,熟知重型颅脑外伤的护理要点,5,1,2,4,熟悉颅脑外伤的基本定义,3,简要病史,一般资料：39床，湛文方，男，27岁，未婚， 住院号:124603入院时间：2014-8-22 18:40既病史：平素身体健，无疾病史家族史: 父母体健，未发现遗传病，否认传染性疾病。,简要病史,入院诊断：1、重型开放性颅脑外伤：双额硬膜外血肿双额叶脑挫裂伤创伤性蛛网膜下腔出血、脑室出血颅颈交界硬膜下、硬脊膜下出血前、中颅底骨折颅内积气蝶窦、筛窦、上颌窦积血上颌骨骨折枕骨骨折头皮多发血肿 2、
2、全身多处擦伤 3、低钾血症 4、纵膈气肿,简要病史,入院时情况：患者因“车祸伤后一过性昏迷、鼻孔出血伴呕吐2小时”由120接入院神志朦胧状，对答部分切题，偶有躁动，查体欠合作。头颅左额、右颞、后枕部多处头皮擦挫伤，头皮多处肿胀，表面渗血。双眼青紫，明显肿胀，结膜无苍白，双瞳孔等大等圆、直径约3.0mm，对光反射均迟钝。双鼻孔可见血迹。右侧颧部皮肤擦伤，渗血，双手背及足背擦伤，四肢被动活动可，肌张力正常，肌力4级。 GCS=E3V4M5=13分。,简要病史,相关治疗：常规检查血RT、尿RT、肝肾功能、胸片、ECG等；给予止血、健脑、营养支持等处理等；密切观察病情变化，适时复查头颅CT，对症处理等
3、；向家属交代有颅内血肿增加、迟发血肿出现及开颅手术可能。腰穿治疗。,简要病史,辅助检查：入院颅脑CT,简要病史,辅助检查 治疗前颅脑CT 治疗后颅脑CT,简要病史,治疗前胸部CT 治疗后胸部CT,简要病史,辅助检查 脑脊液生化 时间 WBC-BF（*106/L）8 -28 49278-29 28718-30 6559-03 1099-05 62,简要病史,目前状况:患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，生命体征平稳。GCS评分为15分，四肢肌力正常。头部伤口敷料干洁，全身皮肤完整。主诉头晕、头痛，头痛评分为1分。,定义,颅脑损伤各种原因（交通，工矿，坠落，跌倒及器物）
4、对头部的损伤，包括头皮损伤，颅骨骨折，脑损伤。,定义,我国于1960年首次制定了急性闭合性颅脑损伤的分型标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型。 1、轻型： (1)伤后昏迷时间O30分钟；(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状；(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。 2、中型： (1)伤后昏迷时间12小时以内；(2)有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。,颅脑损伤的分类,定义,3、重型： (1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现
5、昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。4、特重型：(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,定义,头皮损伤：1.头皮血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤 后两者出血多。可引起失血性休克,颅骨骨折1.颅盖骨折2.颅底骨折 意义：骨折所引起的脑膜.脑.血管和神经的损伤。,脑损伤 1.脑震荡 2.脑挫裂伤 3.颅内血肿：硬膜外 硬膜下 脑内,定义,颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏
6、，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,定义,脑脊液,定义,定义,脑脊液漏 是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔。,治疗方法,因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏，绝大多数可以通过非手术治疗而愈，仅有少数持续34周以上不愈者，始考虑手术治疗，行脑脊液漏修补术。,护理评估,四史 现病史 既往史 过敏史 家族史五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）六心理社会（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况）,护理诊断,1.清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行
7、排痰及卧床使痰液淤积有关 2.疼痛 与颅脑外伤有关 3.体温升高 与感染有关 4.脑组织灌注异常 与脑脊液漏有关 5.潜在并发症 感染（颅内、肺部及泌尿系）及脑疝 6.水电解质紊乱 与禁食有关 7.营养失调 低于机体需要量 8.有皮肤完整性受损的危险 9.有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 10.自理缺陷 与意识障碍有关 11. 知识缺乏,护理措施,护理要点,密切观察病情变化 促进漏口愈合预防感染 心理护理,护理措施,（一）密切观察病情变化,脑脊液,生命体征,颅低压,1、性质，量，颜色变化 2、粗略估计漏出量,观察体温神志瞳孔等变化及早发现颅内感染,头痛，头晕，视物
8、模糊，尿量过多,癫痫,及时发现及时处理,护理措施,（一）密切观察病情变化1.意识：重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍, 可通过对话、呼吸、给痛觉刺激以及是否睁眼来判断病人的意识障碍程度、精神状况及辩识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力 。 2.瞳孔：瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗户。一侧瞳孔进行散大, 对光反射迟钝或消失、且伴有呼吸深大。脉搏慢而有力, 血压升高, 提示可能发生脑疝。 3.生命体征：血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢( 二慢一高) 常提示颅内压升高, 血压下降常提示循环功能不良, 尤其是中枢受损; 体温升高则提示有体温调节中枢障碍或感染。,护理措施,（二）加强呼吸道护理,
9、1.吸痰：及时彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物和血液。从口腔、鼻腔或气管插管处深入气管内吸痰。为彻底清除呼吸道分泌物, 采用翻、拍、滴、吸、喷结合的护理方式。若痰量增多、色黄或绿且伴有体温升高时, 应考虑有呼吸道感染的可能, 应留痰作细菌培养和药敏实验。,护理措施,2.给氧：重型颅脑损伤均有不 同程度的脑缺养,应确保 有效供养, 一般供养浓度 在30%50%, 保持血 氧饱和度95%。 3.加强口腔 ：昏迷病人往往张口呼吸, 口腔黏膜干燥, 唾液腺及口腔黏膜易发生感染。每日用生理盐水棉球擦洗口腔。,护理措施,（三）预防感染,一抗,二要,三避免,四禁,使用TAT和抗生素，预防感染,1.要取头高
10、位，坐位床头抬高15-302.要保持外耳道、鼻腔 ,口腔 清洁,1.避免大声 咳嗽打喷 嚏、擤鼻涕 2.避免从 鼻腔插管 3.避免用摒气排便,1.禁严堵深塞 2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺,护理措施,预防感染局部清洁 出现脑脊液鼻漏时应仔细清洗鼻前庭血迹及漏出液，用生理盐水擦洗，及时彻底地清除鼻腔或外耳道内的血迹、结痂及污垢，用酒精棉球或碘伏消毒局部，每日 12 次。用无菌干棉球松松置入耳、鼻孔处，以吸附脑脊液。棉球饱和后，应及时更换，并详细记录脑脊液流出的量及性质。防止液体逆流感染，不可填塞冲洗鼻腔，不滴用药物。嘱病人勿挖阿鼻、抠耳，每日清洁鼻腔和口腔2次。 环境要求 有条件者安排单
11、间，条件差者应与气管切开及化脓感染者隔开，病房温度要求18 20 ，湿度50%60%，每日用紫外线照射消毒2次，减少人员流动，避免交叉感染。 全身治疗 遵医嘱全身应用抗生素及破伤风抗毒素或破伤风类毒素、止血剂，适当补充蛋白类胶体液。,护理措施,（四） 脱水治疗的护理,用20%甘露醇250ml 加地塞米松10mg, 30min 内快速静脉滴注, 呋塞米2040mg 静脉注射, 1 次q68h, 交替使用, 脱水治疗期间记录24h 出入量, 脑肿胀高峰期控制输液量2000mlqd,伤后3d 内保持轻度脱水状态。每天查电解质、尿素氮、肌酐, 以了解有无电解质紊乱和肾功能损害, 有肾功能不全者慎用甘露
12、醇和不用对肾有损害的药物。要注意保护静脉, 甘露醇对组织刺激性强, 若渗入皮下, 可致组织坏死。护士要勤观察, 发现穿刺处皮肤肿胀, 应用 50%硫酸镁局部湿敷或封闭, 并更换另一肢体静脉穿刺。,护理措施,（五）加强营养支持疗法,常用的营养供给方式有肠外营 养 ( TPN) 和肠内营养( EN) 两 种。 EN 对维持胃肠功能较TPN 有较多的优越性。颅脑损伤的病人绝大多数胃肠道有消化吸收功 能健全, 因此应首选EN。早期进行EN 可降低感染发生率, 一般伤后或术后48h 内置鼻胃管。注意观察有无腹胀、腹泻、便秘、呕吐、食物返流等。并严密观察血压、脉搏及面色的改变, 避免发生失血性休克。,护理
13、措施,（六）皮肤护理,每2h 翻身1 次, 并按摩皮肤 受压处, 同时保持床 单平整、干燥, 防止 发生褥疮。,(七)心理护理,护士应主动与病人沟通, 做好病人的心理疏导工作, 鼓励病人及家属树立信心, 并将有关功能锻炼的常识交给病人及家属, 以取得他们的配合, 达到早期康复。,护理措施,一、避免打喷嚏用力咳嗽，以免颅内压骤然升高，空气逸入颅内引起外伤性气颅或感染。 二、禁止冲洗滴药，避免严堵深塞，可在鼻前庭或外耳道处放一干棉球，脑脊液浸透后及时更换。 三、持续半卧位至脑脊液漏停止后3-5天。,（八）康复指导,Thank You,颅底骨折,熊猫眼征,Battle征,低颅压与高颅压的区别,颅内压过低：剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。头痛在立位时加重，卧位时缓解。颅内压升高：“三主征”头痛、呕吐、视神经盘水肿; Cushing综合征（即血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大；脉搏缓慢、宏大有力；呼吸深慢）。,体温单,
