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1、“静脉治疗护理技术操作规范” 解读,河北医科大学第四医院疼痛康复科陈璐,背景,中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布2013-11-14发布2014-5-1实施,八大内容,1,2,3,4,5,xxx,7,xxx,xxx,xxx,xxx,xxx,xxx,职业防护,6,8,范围,规范性引用文件,术语和定义,缩略语,基本要求,操作程序,静脉治疗相关并发症处理原则,范围,规定了静脉治疗护理技术 操作的要求,适用于全国各级各类医疗 机构从事静脉治疗护理 技术操作的医护人员。,涉及的主要操作有静脉注射、静脉输液、静脉输血以及相关并发症的处理、职业防护等,医疗机构：包括诊所、乡镇卫生院等在内的所有医院。
2、医务人员：包括注册护士、医师、乡村医生,1,规范性引用文件,GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则,WS/T 313 医务人员手卫生规范,临床输血技术规范,TO,FROM,原卫生部批准，2009年3月发布，9月实施。,原卫生部医院感染控制标准专业委员会提出，2009年4月提出，12月实施。,2000年,2,无菌技术,药物渗出,将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血,在执行医疗、护理操作过程中， 防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。,在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面
3、、地面等,药物外渗,导管相关性血流感染,静脉治疗,术语和定义,xxx,带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(体温 38) 、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,在静脉输液过程中，非腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织。,常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针 、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液 港以及输液辅助装置等。,包括无菌环境设施、无菌设备器材以及无菌操作等。,实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真 菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相 同药敏结果的致病菌,药物外渗也称浸润，因外渗药
4、物有较强腐蚀性或细胞 毒性，可造成皮肤、脂肪甚至肌肉坏死。,渗出液不具有腐蚀性或细胞毒性，很少造成组织坏死 或溃烂。表现为：局部肿胀、疼痛等，可逐渐吸收， 症状也可逐渐缓解,3,中心静脉导管,PICC,PORT,临床常见腐蚀性药物,缩略语,4,CVC:中心静脉导管（central venous catheter) PICC:经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter) PN:肠外营养（parenteral nutrition) PORT:输液港（implantable venous access port) PVC:外周静脉导管（p
5、eripheral venous catheter),基本要求,配置和使用静脉治疗药物，应在空气细菌总500cfu/m3的医疗环境内应用。有条件的医院可在层流环境中完成配液。,定期培训：根据医院的实际情况进行培训，可以是国家级、省级、市级、院级等继教项目。,中华护理学会PICC资质认证；省、市级PICC资格认证；院级PICC资格认证。,导管维护相关知识教育。,基本要求,静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成,从事静脉治疗的护士应持有护士执业 证书，并应定期进行静脉治疗所必须的专 业知识及技能培训。,PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完
6、成。,应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育,5,静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应 遵循无菌技术操作原则。,易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安 全型注射和输液装置。,穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等 应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用。,基本原则,操作程序,6,操作前后应执行WS/T 313规定，不应以戴手套取代手卫生。,置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌 屏障原则。,PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用 护理包。,基本原则,操作程序,6,消毒时应以穿刺点为中
7、心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。,置管部位不应使用丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。,基本原则,穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精。,操作程序,6,评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。 一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。,操作程序,6,操作前评估,操作
8、前评估,操作程序,6,6.2.5 PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂(耐高压导管除外）,6.2.6 CVC可用于任何性质的药物输注，血液动力学的监测，不应用于高压注射造影剂（耐高压导管除外）,6.2.7 PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）,d)如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉，退出针芯，松止血带,PVC 穿刺,c)穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许,b)选择穿刺静脉，皮肤消毒,e)选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、操作者签名,a)取舒适体位，
9、解释说明穿刺目的及注意事项,操作程序,6,6.3.1.3 PVC穿刺时应注意以下事项事项：,6.3.1.3 e)一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺； 6.3.1.3 f)应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员,操作程序,6,PVC 穿刺,操作程序,PICC穿刺,6.3.2.1 PICC穿刺应按以下步骤进行： a)核对确认置管医嘱、查看相关化验报告； b) 确认已签署知情同意书,6,PICC穿刺,操作程序,6,6.3.2.1 PICC穿刺应按以下步骤进行： c) 取舒适体位，测
10、量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成45-90，对患者需要配合的动作进行指导,PICC穿刺,消毒、铺巾、建立最大化无菌屏障，以穿刺 点为中心消毒皮肤，直径20cm；皮肤消毒范围：以穿刺点为中心消毒皮肤，直径20 cm，最好消毒整个手臂。 消毒方法：以穿刺点为中心，由内向外，先顺时针消毒，再逆时针消毒，后顺时针消毒，每次摩擦消毒至少30秒。,PICC穿刺,用生理盐水预冲导管，检查导管完整性；在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度；,PICC穿刺,抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后
11、应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、护士签名； 通过X线片确定导管尖端位置；（导管尖端位置位于上腔静脉的下1/3处，胸片显示在胸后第4-8肋间。） 应记录导管刻度、敷料更换日期，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。,PICC穿刺注意事项,接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管； 宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；（选择肘部静脉应在肘下两横指处进针。 ） 有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。,静脉注射,应根据药物及病情选择适
12、当推 注速度。 根据药物性质选择推注速度：西地兰、 葡萄糖酸钙、氨茶碱、安定等特殊药物 应缓慢推注，注意按照药物说明书用药。 注射过程中,应注意患者的用 药反应。 应随时听取患者主诉，如有无胸闷、心 慌等；观察局部有无渗出等。,静脉注射,推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意 观察回血情况，确保导管在静脉管腔内。推注刺激性、腐蚀性药物前应先抽回血，确保导管在 静脉管腔内；注射过程中也要随时观察回血情况，严 禁发生药物外渗。,静脉输液,应根据药物及病情调节滴速。根据药物性质调节速度（氯化钾、升压药 宜慢；脱水药宜快）；根据病情调节速度 （脱水、失血性休克、心肺功能良好者宜 快；心衰、肺水肿宜慢）；
13、根据年龄调节速度（成年人40-60滴 /分； 老年人及小儿宜慢20-40滴/分；新生儿10- 15滴/分；早产儿4-6滴/分等）,静脉输液,输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。 输液反应包括：发热反应、过敏反应、静脉炎、肺水肿、空气栓塞等。 输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内。,PN,宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制。配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间。宜现用现配，应在24小时内输注完毕。存放应放在4冰箱内的PN，应复温后再输注。,PN,输注前应检查有无
14、悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间。应使用单独输液器匀速输注。单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书。在输注的PN中不应添加任何药物。应注意观察患者对PN的反应，及时处理并发症并记录。,密闭式输血,输血前应了解患者血型、输血史及不良反应史。 了解患者ABO血型以及RH血型。了解患者输血史及不良反应史，对有输血不良反应史的患者应有针对性预防措施。 输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注。 严格执行三查八对 三查：血液有效期，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。 八对：核对姓名、床号、病案号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液品种以及输血量等。两名医护人员携带病
15、历共同到患者床旁共同核对。,密闭式输血,输血起始速度宜慢，应观察15 min无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。 不良反应通常发生在输血开始的最初15min内，速度宜慢不超过20滴/分，观察15min后，调至正常速度。 血液制品不应加热，不应随意加入其他药物。 库存低温血液输入前不必加温，大量快速输血时，使用专用的输血加温装置，把血液适当升温后使用，其他如温水浴、微波炉不可使用。 全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后3 0 min内输注，1个单位的全血或成分血应在4 h内输完。 血液制品从血库中取出后，在室温下放置15-30min输注，放置时间不超过30min，以防污
16、染。,密闭式输血,输血过程中应对患者进行监测。 输血过程中，护士应定时到床旁巡视，观察病人局部和全身情况，血液输入状况，及早发现异常及早处理。输血完毕应记录，空血袋应低温保存24 h。 记录内容：输血开始时间、速度调节、观察情况、输血量及输毕时间，生理盐水冲管的时间及量。空血袋冰箱冷藏24h。,静脉导管的维护:冲管与封管,经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定 导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物 前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内 冲管NS量：PVC每次3-5ml；PICC、CVC、PORT每次10-20ml。 PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用 10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置。 小于10ml的注射器推注压力大，易损伤导管。,静脉导管的维护:冲管与封管,给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS； 冲洗液量：10-20ml； 脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净； 检查导管有无打折或扭曲。,
