神经病理性痛崔贵祥

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1、神经病理性痛,神经病理性疼痛的 诊断与治疗,崔贵祥,概述,神经病理性痛,神经病理性痛三个亚型： 中枢性疼痛 周围神经性疼痛 交感神经相关性疼痛,慢性疼痛分类： 伤害性疼痛 神经病理性疼痛 心因性疼痛,神经病理性痛,定 义,神经病理性痛,国际疼痛研究协会(IASP)定义为“神经病理性痛是由神经系统原发病变或功能异常引发或导致的疼痛”。但有学者认为“功能异常”一词模糊不清，难以接受。因而将神经病理性痛定义为“由周围或中枢神经系统病变（或两者同时）导致的疼痛，表现为感觉症状与体征”。pain due to a primary lesion of the peripheral or central n

2、ervous system. 2010年最新定义：由躯体感觉系统损害或疾病导致的疼痛。,特 点,虽然复杂多样，但特征鲜明： 病程长，多超过3个月； 通常疼痛部位与受损区域一致； 多数原有致痛病因已消除或得到控制，但仍存留疼痛； 可有自发痛、感觉超敏、感觉过敏、感觉异常，常见牵扯样、电击样、针刺样、撕裂样、烧灼样、重压性、膨胀样、麻木样疼痛。,神经病理性痛,特 点,物理检查所见的重要症状是：异常性疼痛或触诱发痛（allodynia)和痛觉过敏(hyperalgesia)，且存在总和及感觉后效应。 开始时病人可能自述不能感觉到针刺（感觉缺失），但在针刺几次后，感觉非常疼痛，这种现象为总和。针刺停止

3、后疼痛感觉仍存在几秒钟到几分钟，这种现象为感觉后效应。,神经病理性痛,神经病理性疼痛常见类型,中枢性神经病理性疼痛卒中后疼痛 脊髓空洞症疼痛 缺血性脊髓病疼痛 压迫性脊髓病疼痛 放射后脊髓病疼痛 创伤后脊髓损伤性疼痛 多发性硬化性疼痛 帕金森病性疼痛 幻肢痛 脊髓炎疼痛,周围性神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛 糖尿病性周围神经病变 三叉神经痛 舌咽神经痛 根性神经病变(颈、胸或腰骶) 嵌压性神经病变(如腕管综合征等) 创伤后神经痛 手术后慢性疼痛 化疗后神经病变 放疗后神经病变 残肢痛 肿瘤压迫或浸润引起的神经病变 酒精性多发神经病变 梅毒性神经病变 HIV性神经病变 营养障碍性神经病变 毒物接

4、触性神经病变 免疫性神经病变,病因,病因包括感染、创伤、代谢异常、化疗、手术、辐射、神经毒素、遗传性神经变性、神经压迫、炎症及肿瘤浸润。 证实存在神经系统病灶并伴有相对应的特定症状与体征则强烈提示疼痛为神经源性的。 然而，当找不到病灶时，限于目前的诊断技术，还不能排除神经病理性痛的可能性。,神经病理性痛,症状、体征,典型的神经病理性疼痛包括阳性和阴性的感觉症状与体征。 非感觉性的神经系统症状及体征取决于潜在的病因，其本身亦可引起疼痛和残疾。,神经病理性痛,诊断,神经病理性痛的诊断应根据病史、系统回顾、体格检查、神经科体检和适当的实验室检查，后者包括血液及血清学监测、核磁共振影像和电生理检查。

5、某些情况下，有必要行神经或皮肤活检以直接观察神经纤维。,神经病理性痛,诊断,神经病理性疼痛的疼痛及异常感觉区域应该符合躯体感觉神经的解剖分布，与确定的病变部位一致。 神经电生理检查对神经病理性疼痛的诊断尤为重要。神经传导速度和体感诱发电位等常规的电生理检查，对证实、定位和量化中枢及周围感觉传导损害方面很有帮助。 如：电刺激有助于鉴别原发性和继发性三叉神经痛。,2008 年国际疼痛学会推荐的诊断分级标准,1. 疼痛位于明确的神经解剖范围。 2. 病史提示周围、中枢感觉神经存在相关病变或疾病。 3. 至少一项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。 4. 至少一项辅助检查证实存在相关的病变或疾病。,神经

6、病理性痛,肯定：符合上述1 4 项标准很可能：符合上述第1、2、3 或4 项标准可能：符合上述第1 和2 项标准，但缺乏辅助检查的证据,神经病理性疼痛的诊断分级标准,神经病理性痛,评估,神经病理性痛,中国专家共识2013,建议使用ID Pain患者自评诊断量表进行神经病理性疼痛的筛查 DN4量表和LANSS量表鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛 应选择相应的量表如SF-36、Nottingham健康概况(Nottingham Health Profile，NHP)或生活质量(QOL)指数等检查评估神经病理性疼痛伴有的抑郁、焦虑及睡眠、社会功能、生活质量的损害。 推荐使用视觉模拟量表（AS)、数

7、字分级量表(NRS)来测量疼痛的强度。 也可应用McGill疼痛问卷(MPQ)、简式McGill疼痛问卷(SF-MPQ)等工具帮助评价疼痛的强度。,神经病理性痛,视觉疼痛模拟量表法(VAS),指导语：这条10cm长的直线，两端分别表示“无痛”(0)和“极痛”(100)。请您根据疼痛的感受程度，用笔在直线上画出与疼痛强度相符合的某点，请做两次。 VAS无痛极痛0 100 VAS无痛极痛0 100,神经病理性痛,DN4问卷: 医生他评量表,4个问题，共10个选项； 每个选项回答“是”则记1分； 4分时考虑诊断为NeP （敏感性82.9%，特异性89.9%）,Bouhassira D, et al.

8、 Pain, 2005;114:29-36.,烧灼痛 痛性发冷 电击样 蚁走 针刺 麻木 痒 触觉减退 针刺觉减退 触觉感痛,简式McGill疼痛问卷表,病理生理学机制,神经病理性痛,一个简单的局灶性周围神经损伤可引起一系列的周围和中枢神经过程，都会引起持续性疼痛和异常感觉。 神经组织对损伤的炎症和修复机制，以及邻近组织对损伤的反应可导致伤害感受初级传入的兴奋性增高，该现象称为外周敏感化（peripheral sensitization）。同理，由该伤害感受器支配的中枢神经元也会发生兴奋性增高的巨大功能改变，称为中枢敏感化（central sensitization）。 正常情况下，这一敏感化

9、现象会在组织修复及炎症消退后消失。但由于神经系统的损伤或疾病导致初级传入功能发生持续性改变时，这个现象会持续存在并对治疗高度抵抗。,神经病理性痛,临床以阳性感觉症状（自发性疼痛、异常感觉及感觉过敏）为特点的神经病理性痛的患者可能存在多种潜在机制，包括异位冲动生成、神经递质及其受体和离子通道的重新表达。 导致中枢性神经病理性痛的机制仍不明确。中枢结构的直接损伤可永久性改变感觉的处理过程，在某些患者可导致中枢性神经病理性痛及感觉迟钝。,神经病理性痛,治疗建议,神经病理性痛,神经病理性疼痛的治疗,药物疗法 神经阻滞神经毁损,物理疗法手术治疗心理治疗,神经病理性疼痛的药物治疗,对伤害性疼痛有效的药物对

10、神经病理性疼痛多数无效 抗癫痫药、局麻药、抗抑郁药物常有效 顽固性神经痛需联合用药 药物使用的剂量应按照疗效的观察和不良反应出现的情况以及患者的顺应性进行调整,神经病理性痛,一般原则,在治疗中为评估疼痛程度的变化，广泛使用11点的数字化分级量表来评估患者目前、过去一天或过去一周内的疼痛程度，其中0表示“无痛”，10表示“最痛”。 目前资料显示该量表下降30%具有临床意义，相当于按类分级中的“中度缓解”或“明显改善”。,神经病理性痛,在神经病理性痛的治疗中药物相关的不良反应常见。 不仅是因为使用了特定的药物， 同时也是因为患者大多年龄较大， 同时使用其他药物及 存在合并疾病。,神经病理性痛,神经

11、病理性疼痛的治疗药物,神经病理性疼痛的治疗药物,2010年IASP和欧洲神经病学会联盟(EFNS)最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的 一线药物包括：钙离子通道调节剂(如普瑞巴林、加巴喷丁)、三环类抗抑郁药和5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRI) 局部利多卡因可作为带状疱疹后神经痛(PHN)的一线治疗用药 卡马西平可作为三叉神经痛的一线用药 二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多 其他药物包括其他抗癫痫药(如拉莫三嗪、托吡酯)、NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。,神经病理性痛,神经病理性痛的主要治疗药物,几种常见类型神经病理性疼痛 一、二线治疗药物推荐,抗抑郁药（PHN和DPN ） 机制-

12、抑制神经突触对5-HT或NE再摄取，提高疼痛阈值 阻断Na+和Ca2+和NMDA受体，抑制神经元的高兴奋性 对灼性神经痛效果好,神经病理性疼痛-药物治疗,神经病理性痛,三环类抗抑郁药(Tricyclic Antidepressants, TCAs) 丙咪嗪 12.550mg qn 阿米替林25mg qn 心血管系统副作用 自主神经受累者慎用 青光眼患者禁用,神经病理性疼痛-药物治疗,神经病理性痛,选择性5-HT再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs） 舍曲林 帕罗西汀： 氟西汀,神经病理性疼痛-药物治疗,神经病理性痛,选择性5

13、-HT/NE再摄取抑制剂（ SSNRIs） 文拉法辛（Venlafaxine） 度洛西汀（Dutoxetine） 没有抗胆碱能作用,神经病理性疼痛-药物治疗,神经病理性痛,抗癫痫药 减少神经元Na+和Ca2+的内流 直接和间接加强GABA的抑制作用 阻断谷氨酸的作用位点NMDA受体以减少兴奋性神经递质谷氨酸的活性 单用效果不明显，合用抗抑郁药可提高疗效,神经病理性疼痛-药物治疗,神经病理性痛,抗癫痫药 加巴喷丁(gabapentine) 普瑞巴林（Pregabalin） 卡马西平、奥卡西平(Oxcarbazepine)(对肝酶的副作用减小) 苯妥英钠 拉莫三嗪（Lamotrigine） 托吡酯

14、（Topiramate）,神经病理性疼痛-药物治疗,神经病理性痛,抗癫痫药 拉莫三嗪（Lamotrigine） 疗效呈剂量依赖性 低于300mg/d时效能很有限，大于300mg/d时表现为高效能 须从低剂量开始并缓慢增加以避免剂量依赖性的副作用皮疹,神经病理性疼痛-药物治疗,神经病理性痛,神经病理性疼痛-药物治疗,加巴喷丁和普瑞巴林属于钙通道调节剂，是神经病理性疼痛的一线用药。两者作用机制为调节电压门控钙通道2- 亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放。 此外，两者也可改善患者睡眠和情绪。 普瑞巴林是在加巴喷丁基础上研制的新一代药物，药代动力学呈线性。 为避免头晕及嗜睡，应遵循：晚上开始、

15、小量使用、逐渐加量、缓慢减量的原则。,神经病理性痛,普瑞巴林和其他抗惊厥药或类似药物的作用机理完全不同。 普瑞巴林对兴奋过度的神经元调控机制如下： 普瑞巴林与神经元突触前膜上电压门控钙通道上的2-亚基结合； 结合后减少突触前末梢的钙内流； 减少的钙内流使兴奋性神经递质的过度释放减少。 临床前动物实验证明：普瑞巴林就是通过此机制来发挥其抗惊厥、止痛、和抗焦虑作用的。,神经病理性痛,普瑞巴林与2-亚基结合后发挥作用,过度兴奋神经元,普瑞巴林调控过度兴奋的神经元,突触,神经递质,a2-d亚基,Ca2+通道,突触,突触,突触,神经递质,普瑞巴林,Ca2+通道,a2-d亚基,作用机制：调控过度兴奋的神经元,阿片类 药物 吗啡 (成瘾性) 曲马多：（100300mg/d），对循环、呼吸和肝肾功能影响小，不良反应有口干、出汗、恶心、便秘、头痛和嗜睡等。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。,神经病理性疼痛-药物治疗,神经病理性痛,非甾体类抗炎药（NASIDs） 抑制前体酶COX2而阻断前列腺素的合成 对骨骼肌疼痛效果明显（关节炎、头痛 ） 联合用药,神经病理性疼痛-药物治疗,神经病理性痛,局部治疗药物 辣椒素（使神经末梢释放神经肽类递质如P物质耗竭，突触丧失传导功能）。 局部应用0.075辣椒素乳剂，1日4次。 用药后可出现一过性灼痛、刺激感和皮肤红斑，一般8周后可缓解疼痛。,