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1、踝关节骨折的围手术期护理,骨一科 庄玲丹,学习目标,概要,踝关节骨折较为多见，无论在日常生活中或运动场上均易发生。 踝部骨折加上踝部韧带损伤，占全身损伤的4%5%。 踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。 踝关节是负重关节，骨折均为关节内骨折，若对位不好，将形成创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛、行走困难、痛苦甚大。 多为骨与韧带的合并伤，应对骨折和韧带损伤同样重视和处理。,解剖概述,踝关节的骨性结构由胫骨、腓骨远端及距骨组成，踝穴容纳距骨体。 冠状面：外踝较内踝低1cm左右； 矢状面：外踝较内踝偏向后1cm，后踝较前踝更向下延伸，限制距骨后移。 踝关节背屈位时稳定；跖屈位时，间隙增大，活
2、动度增大，不稳定，易骨折。 活动范围：背屈2030，跖屈45 50 ，内翻30 ，外翻30 35 。,踝关节韧带结构,踝关节韧带结构,踝关节韧带结构,病因,间接暴力：多见于跖屈扭伤。 直接暴力：骨折复杂。,临床表现,症状：踝部剧烈疼痛畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。 体征：常规体检将加剧疼痛，检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。,Lauge-Hansen分型,型：内翻内收型 型： 外翻外展型： 内翻外旋型： 特征：三踝骨折，胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位。 型：外翻外旋型,AO分型,外踝横行骨折、低于胫距关节面或位于胫距关节面水平：
3、下胫腓韧带保持完整 外踝骨折为斜形且自踝关节水平斜向后上方：下胫腓前韧带有一定损伤 位于下胫腓联合上方的腓骨干骨折：伴有下胫腓联合的损伤，或韧带断裂或韧带附丽点的撕脱或二者并存,A:韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型）A1：单纯腓骨骨折A2: 合并内踝损伤A3：合并后内侧损伤 B:韧带联合水平腓骨骨折（经韧带联合型）B1： 单纯腓骨骨折B2： 合并内侧损伤B3: 合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折 C：韧带联合水平以上腓骨骨折（韧带联合上型）C1: 单纯腓骨干骨折C2： 复合腓骨干骨折C3： 近端腓骨骨折,治疗方法,原则：在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗
4、方案。 无移位，无关节分离：石膏固定于外翻或内翻位，68周。 有移位，有关节分离：切开复位内固定。,治疗方法,型：双踝骨折，切开复位内固定，812周。 型：三踝骨折，切开复位内固定。 内踝：松质骨螺钉。 外踝：一般用钢板。 后踝：影像1314关节面时，内固定。 型：切开复位内固定。,骨折的愈合过程,骨折愈合是逐渐演进的修复过程，可分三个阶段。 血肿机化演进期：约周 原始骨痂形成期：约周 骨痂改造塑形期：伤后周,并发症,早期并发症：休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、血管损伤、周围神经损伤；晚期并发症：关节僵硬、损伤性骨化、创伤性关节炎、缺血性肌挛缩、缺血性骨坏死、压疮、坠积性肺炎、深静脉栓塞
5、。,护理观察,观察：四“P”征 疼痛（pain) 苍白 (pale) 无脉搏(pulse) 麻痹(plegiae),病例资料,床号：骨一科127床 住院号：408471 姓名：龚元海 年龄：23y 诊断：左内踝骨折、全身多处软组织挫伤,病史简介,患者主诉：车祸致左踝部疼痛、肿胀伴活动受限2小时。当时即感左踝部疼痛较剧，右肩部及左膝部疼痛不剧；神志清，无恶心呕吐、无胸闷气促等，于2013-11-07 20:00入院。 入院时T:36.8 P:66次/分 R:20次/分 BP:120/72mmHg。右肩部及左膝部局部擦伤，青紫，压痛；左内踝处压痛明显，肿胀，无皮肤破损，无张力性水泡，内侧可及骨擦感
6、，左下肢深浅感觉、末端血运好，足趾活动正常。 入院时压疮评估18分，跌倒/坠床评估6分，无慢性病史和手术史。,病史简介,完善各项术前检查，排除手术禁忌症后，于11-09 8:40在腰麻下行“左内踝骨折切复内固定术”，手术顺利，术后予头孢呋辛针预防感染、骨瓜粉和长春西丁针对症支持治疗，静脉止痛泵镇痛治疗（11-11拔除）。 术后压疮评估17分，跌倒/坠床评估7分，疼痛评估2分。小便能自解。 11-21 患者拆线出院，创口愈合佳。,辅助检查,11-07 X线示：左内踝骨折，右肩部及左膝部未见明显骨折征象。 血常规、出凝血时间、生化指标基本正常，大便隐血 阳性。 11-10 X线示：左内踝骨折内固定
7、术后，断端对位良好，未见松脱断裂。 11-18 大便隐血 阴性。,主要护理诊断,疼痛 焦虑 自理缺陷 有感染的危险 便秘 知识缺乏,疼痛：与组织创伤、踝关节活动所致疼痛有关。,评估疼痛的部位、程度、性质及持续时间，注意观察肢体肿胀和趾端血运情况。 妥善保护患肢，抬高并制动，以利于消肿和避免再度损伤。 指导患者减轻疼痛的方法，如读书、看报、听音乐和聊天等。必要时可按医嘱使用止痛剂。 术后协助其置放患肢，变换受压部位，48小时使用静脉止痛泵镇痛，并观察镇痛的效果、有无不良反应，及时评估疼痛程度的变化并记录。 换药时注意动作轻柔，避免加重患者的疼痛。,焦虑：与疼痛、担心手术的预后等有关。,评估心理问
8、题，做好正性引导，关怀安慰患者，耐心解释疾病的相关知识和术后预后情况，使其树立信心，以最佳的心态接受治疗。 提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。 认真倾听患者的述说，并提供帮助，避免其产生不良的情绪。 向患者解释术前各项准备的目的和意义，以取得患者的合作。,自理缺陷：与骨折创伤引起患肢活动障碍有关。,加强与患者沟通,做好心理护理,促进患者的自尊和自我决策能力。 关心体贴患者，鼓励其说出自身的感受，并协助其完成生活护理。 鼓励患者早期活动，并逐渐加大活动量，提高机体耐受力。 指导患者正确进行患肢功能锻炼。,有感染的危险：与手术创伤有关。,术前半小时和术后给予抗生素预防感染。 观察创口敷料渗
9、血渗液情况，如敷料渗血较多或被污染，及时更换，保持创口清洁、干燥。 换药时，严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。 均衡膳食结构，增加营养，促进伤口愈合。 密切观察体温变化，如有异常，及时报告医生。,便秘：与长期卧床、排便习惯的改变、饮食结构不合理等有关。,指导患者养成正确的排便习惯：定时排便；可采用腹部按摩，刺激排便产生；排便体位以坐位为佳。 饮食指导：含糖及高纤维膳食，可增加粪便的液体容积及粪便的流动性；摄入适量的液体（不含乙醇、咖啡、利尿药），以每日2.22.3L为宜。 提供患者合适的环境和充足的时间进行排便，如用屏风或布帘遮挡。 必要时需要缓泻药或甘油栓剂，促进排便。,知识缺乏：缺乏术后
10、康复锻炼的知识。,向患者解释患肢功能锻炼的目的和意义，强调其重要性，取得患者的合作。 麻醉消退后，对肿胀足背进行按摩，并鼓励患者主动活动足趾，自我锻炼踝背伸蹬腿和踝背伸膝关节伸屈，抬举等活动。 第2周，可以加大踝关节自主活动范围，并辅助以被动活动。被动活动时，只能做背伸和跖屈活动，不能旋转及翻转。 第3周，做踝内翻肌静力性收缩练习，开始踝屈伸和踝内翻主动练习，然后逐渐增加踝屈伸、趾屈伸的抗阻练习，踝外翻主动练习和踝内翻抗阻练习。患者可扶拐下地轻负重行走。,骨折愈合后期（68周），可采用推足背伸、按压跖屈、牵拉旋转、牵扯伸屈等手法活动，以加快关节功能恢复，预防踝关节僵硬。 出院指导：指导患者有计划地进行患肢功能锻炼。循序渐进，以不疲劳为度，避免再次损伤；定期到医院复查，根据骨折愈合情况，确定解除内固定的时间；23个月拍片复查。若骨折已骨性愈合，可酌情使用单拐而后弃拐行走。,The end,thank you!,
