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1、疼痛科学诊疗进展,卫生部中日友好医院 全国疼痛诊疗研究中心 毛 鹏,1973年：建立“国际疼痛学会”(International Association for the Study of Pain, IASP) 1975年：首届“世界疼痛大会” 提高疼痛医学学术水平 2004年：IASP倡议 “世界镇（抗）痛日” 唤起民众注意1989年：中国疼痛学会（CASP）成立（IASP的中国分会） 1992年：疼痛学分会成立 1995年：创建中国疼痛医学杂志 2007年：卫生部227号文件发布（创建疼痛科） 2008年：疼痛专业医师中级职称资格考试实行 2013年：疼痛重点专科评审（6家）,世界及中国疼
2、痛医学发展的标志,在医疗机构诊疗科目名录中增加 一级诊疗科目“疼痛科” 主要业务范围： 慢性疼痛的诊断和治疗 受到国际社会高度好评,卫生部医卫发2007227号文件,疼痛的定义,国际疼痛学会（IASP，1979）疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。 疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。 是身体局部或整体的感觉。,慢性疼痛的影响,社会交往,社会经济,生活质量,心理健康,婚姻/家庭关系 性生活社会隔绝,抑郁焦虑、易怒睡眠障碍自尊丧失,卫生保健费用残疾工作日损失,躯体功能日常活动能力工作娱乐,慢性疼痛是一种疾病,疼痛,抑郁,消极
3、的观念,缺少活动,药物依赖,失眠,社会功能丧失,疼痛程度依赖于影响大脑的因素，因素越多，疼痛越剧烈,感受 疼痛,环境 疼痛信念 期望 安慰,情绪 抑郁 灾难化 焦虑,化学&结构 神经退行性疾病 代谢(如阿片，多巴胺) 适应不良的可塑性,过度警觉 专注 注意力分散 灾难化,认知,损伤 外周和中枢感觉,伤害 调节,放大输入,A 或C纤维 伤害传入,岛叶皮层,前扣带皮层,感觉皮层,实验性热刺激诱发疼痛,情绪,身体不适,感知觉,程度降低,不同变化,疼痛越剧烈 = 脑部活动越多 = 神经重塑,生理性/实验性疼痛,明显的损伤,脊髓,明显的疼痛,脑干,丘脑,脊髓,脑干,丘脑,感觉皮层,边缘皮层,上行传导通路
4、,脊髓,下行传导通路,脑干,丘脑,感觉皮层,边缘皮层,组胺,5-羟色胺,感觉纤维,初级伤害性感受纤维,感觉纤维,炎症,组胺,5-羟色胺,血管,环氧化酶-2,前列腺素E2,伤害性受体敏化,缓激肽,伤害感受性疼痛（炎性疼痛）,减少抑制作用,神经病理性疼痛的重要产生机制,伤害性受体过度兴奋,神经病理性 疼痛,脊髓神经元过度兴奋 (中枢敏化),外周机制,过度敏感 过度活动,中枢机制,Boyce-Rustay et al, 2009，Gilron et al, 2006,脊髓以上部分机制,创伤性疼痛,持续性疼痛,严重急性疼痛,脊髓,脑干,丘脑,神经病理性疼痛,痛觉超敏,疼痛,脊髓,脑干,丘脑,神经损伤,
5、神经病理性疼痛的特征,感觉异常发生在神经系统可塑性变化之后，仅次于感觉缺失 通常作为后遗症出现，亦可急性发作，慢性且长期持续存在 (如：多发性硬化，神经根病变) 多数神经病理性疼痛在损伤后和疼痛症状首次出现前存在无疼痛间期 不同于伤害性疼痛的特殊临床表现 常伴有疼痛区域的感觉缺失 不同于伤害性疼痛的特殊治疗方案,Baud, 2007,神经损伤后的神经病理性疼痛,Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009;339:391-395.,神经损伤的程度和神经病理性疼痛的临床表现无关，与整体疼痛程度亦无关神经病理性疼痛的发作目前是不可预测的部分神经损伤的患者出现神经病理性疼痛神
6、经病理性疼痛程度可为轻度、中度和重度神经病理性疼痛症状多种多样，在不同患者之间不同，在不同神经损伤类型之间也不同,Baud, 2007,疼痛治疗意义,疼痛治疗的基本方法,1.药物2.微创介入3.神经调制4.功能外科5.物理因子6.传统医药7.心理疗法8.其他,疼痛药物管理指南,镇痛药是主要的治疗手段治疗应个体化以适应患者需求，并采取滴定法，提供有效的镇痛药物治疗是多模式方法的一部分美国疼痛协会（APS） 卫生保健研究与质量局（AHRQ） 世界卫生组织（WHO） 等等,Carver AC et al. Neurol Clin. 2001;19:921-47.,疼痛治疗常用药物, 吗啡类药物 非甾
7、体类抗炎镇痛药 辅助药物抗焦虑药、抗抑郁药、抗痉挛药、激素、 2受体激动剂、钙代谢调节药等等。,中国市场上常见的镇痛药,轻度镇痛药： NSAIDs为主 阿斯匹林制剂 乐松（洛索洛芬钠） 意施丁(消炎痛控释片) 优妥 (阿西美辛） 泰诺(对乙酰氨基酚为主) 百服宁(对乙酰氨基酚为主) 必理通(对乙酰氨基酚) 幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主) 散利痛 (对乙酰氨基酚+咖啡因等) 芬必得 (布洛芬) 扶他林 ( 双氯芬酸钠 ) 凯扶兰（双氯芬酸钾） 奇诺力(舒林酸) 美舒宁 ( 尼美舒利 ) 莫比可(美洛昔康) 瑞力芬（萘丁美酮） Celecoxib (西乐葆) 万络,中度镇痛药：弱阿片类药物为主 奇
8、曼丁 ( 盐酸曲马多缓释片 ) 路盖克 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 泰诺因 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 氨酚待因 (可待因+对乙酰氨基酚 )重度镇痛药：强阿片类药物 美施康定 ( 硫酸吗啡控释片 ) 盐酸吗啡注射液 奥施康定 （盐酸羟考酮控释片） 多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）,依据循证医学证据选择药物,NNT（Number Needed to Treat）：防治一定数量的患者就会有1例得到有利的结果或避免不利的结果。举例：使一例患者疼痛减轻50%，所需要治疗的患者数量 NNH（Number Needed to Harm）：防治一定数量的患者就会有1例出现有害的结果。举例：一例患者由于副作用的原
9、因被撤出时所致了得患者数量。 NNT是越小越好，NNH是越大越好 每种药物数值不同,一些新近受到关注的药物,氟吡洛酚酯 前列地尔 牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物 草乌甲素 科达德隆 羟考酮 ,疼痛治疗的基本方法,1.药物2.微创介入3.神经调制4.功能外科5.物理因子6.传统医药7.心理疗法8.其他,常用微创介入镇痛技术,椎管内药物输注技术 射频技术 激光技术 医用臭氧技术 硬膜外腔镜技术 椎间孔镜技术 椎体成型技术,三叉神经痛的射频毁损,CT引导下半月神经节毁损术,较软的探针较易于进入蝶颚窝,顽固性头痛的射频毁损,顽固性腰痛的射频毁损治疗,射频电极针裸端,射频电极针,射频电极针与目标毁损神经
10、平行置放,插向横突的内上缘，即横突与上关节突的连接处,顽固性腰痛的射频毁损,顽固性颈肩痛的射频毁损,颈椎小关节射频的术式很多，病患可以俯卧、仰卧或侧卧位,下肢痛的射频毁损,适用于缺血性下肢痛，下肢部反射性交感神经痛及灼痛穿刺方法：针尖放在L2,3,4椎体的前外侧,穿刺方法：在耻骨结节外下方2cm处作标记，调整进针角度，直至针头滑入闭孔内,腹股沟区疼痛的射频毁损治疗：闭孔神经毁损,会阴部神经支配,会阴部疼痛神经阻滞疗法,会阴部疼痛神经刺激治疗,足底筋膜炎的射频毁损,疼痛治疗的基本方法,1.药物2.微创介入3.神经调制4.功能外科5.物理因子6.传统医药7.心理疗法8.其他,中枢靶控镇痛输注系统,
11、为高效应用吗啡类药物治疗慢性疼痛提供了崭新的途径 适用于癌痛、神经病理性疼痛及非癌痛 使用全植入式可体外遥控编程进行精确控制的鞘内药物输注系统进行治疗，受到普遍重视,吗啡鞘内给药的剂量优势,口服 300 mg/d 静脉 100 mg/d硬膜外10 mg/d鞘内 1 mg/d,减少剂量=减轻副作用,鞘内药物输注系统,2003年开始鞘内药物输注系统治疗 癌痛 FBSS、CRPS、PHN 脊髓损伤后疼痛 外周神经损伤或病变性疼痛 重度骨关节痛、椎管狭窄、全身骨痛 类风湿性骨关节痛 其他,中枢靶控镇痛临床资料,截止2011年4月统计,脊髓电刺激 (SCS),主要机理： 刺激脊髓后索产生逆行性神经冲动，
12、在脊髓后角产生“闸门”，也可刺激脊髓后根产生“闸门” 刺激脊髓后索上行性通路在皮层及丘脑、脑干产生干涉作用 刺激脊髓后索引起逆行性神经冲动与顺行性冲动冲突，并能活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路,蛛网膜下腔刺激 硬膜下刺激 硬膜外电刺激临床上多用硬膜外电刺激,脊髓电刺激,骶神经刺激(SNS)治疗慢性顽固性会阴部痛,两侧S2或S3神经孔分别放置一根四触点电极,脊髓电刺激临床资料,截止2011年4月统计,其他刺激疗法,PNS MCS DBS神经源性疼痛-对侧丘脑腹后外侧核或丘脑腹后内侧核伤害感受性疼痛-三脑室后下部脑室旁灰质或导水管周围灰质 TMS TENS HANS,其他神经调制镇痛技术,病
13、例一,术前,体验治疗-神经刺激器打开,术中,刘XX，男，60岁。莱姆氏病，周围神经病。四肢麻木、疼痛五年，双下肢不全瘫痪。,病例二,患者 刘*，43岁，16年前因枪击伤致脊髓马尾神经受损，遗留剧烈右下肢痛。 曾因疼痛问题两次自杀未遂。 疼痛性质 火针钻髓样剧烈疼痛，发作频繁，镇痛药物无效。 查体 右下肢感觉反射消失，右侧提睾、肛门反射明显减弱。膀胱直肠运动功能尚可，策杖行走 治疗 脊髓电刺激治疗疼痛,影像资料,腹背部手术,术中情况,病例三,患者男性，26岁，车祸致颅脑损伤意识不清4个月，弥漫性轴索损伤。 查体 深昏迷，气切辅助呼吸和鼻饲。 头颅MRI显示：颅脑深部特别是神经传导束附近可见高信号损伤，主要集中在胼胝体、丘脑和桥脑小脑脚附近。 治疗 脊髓电刺激促醒 术后三个月随访患者基本清醒,弥漫性轴索损伤(损伤时）,植入电极,术后3个月能经口进食、进行简单的语言交流、认识相册上所有的家属成员,病例四,患者，彭*，10年前车祸，身高168 78CM，世界罕见的高截位存活者 身体残端痛，剧烈。 止痛药物无效 治疗 脊髓电刺激,北京济生疼痛医学基金会名誉理事长韩济生院士前来医院探视彭水林并亲自送上医疗救助基金,谢谢,
