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1、重点部位医院感染预防与控制 医疗机构消毒技术规范,山医大二院 李斗,2012.6 Dr. Li Dou,重点部位,手术部位感染 呼吸机相关肺炎 导管相关血流感染 导尿管相关尿路感染,预防手术部位感染工作中 护理人员应做什麽,掌握预防外科手术部位感染护理工作要点,告之术前 1、鼓励患者戒烟 强调术前 1、正确备皮包括方法和时间理解术前备皮手术部位剃毛,掌握内容,强调术中 1、保持患者体温正常，防止低体温，用 接近体温的无菌生理盐水等液体冲洗 手术部位 2、保证手术室空气质量,影响手术间空气质量的因素 手术类型 供应空气的质量 空气交换的频率 手术间内的人数 手术间工作人员的活动 实施感染控制的程
2、度进入物品的清洁情况 工作人员服装的质量 清洁过程的质量,手术间内的人数手术间工作人员的活动,措施,进入手术室的人员应严格按照规定更换手术室专用工作衣、帽、口罩，采取分割换鞋法 鞋一用一清洗、消毒 工作区域，应每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应对手术间及时进行清洁消毒处理 清洁工作必须采用湿式打扫、在净化空调系统运行中进行,手术间内回风口格栅每天擦拭清洁1次 物品摆放要避开回风口，以免影响空气回流 手术间内尽量减少各类敷料的抖动，存放仪器上不得铺盖单子 进入手术部所有人员的头部、面部的毛发包括两鬓和颈部的毛发必须遮盖 进入手术部的所有人员必须取下首饰，不能戴假指甲,当
3、手术即将开始、正在进行或无菌器械处于暴露状态时，进入手术间应戴 口罩，口罩要完全盖住口鼻，手术过程中禁止摘下 减少手术间人员流动，控制参观人数，每间手术室参观人数限于3人以内；严重感染手术，谢绝参观。按“手术通知单”经核对后进入，本科医生或进修、实习生要参观本科手术，须在“手术通知单”上注明参观者姓名，手术部发登记后方可进入,手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入 进入手术室的新设备或因手术需要外带的仪器、设备经清洁处理后方可进入和使用 进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后进行存放，设备、设施表面应进行清洁处理,3、实施无菌技术,手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达
4、到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域 实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域 穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动 未进行手消毒的人员不能碰触无菌物品及无菌区域,使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用 打开无菌包或容器时，应检查有效日期及灭菌指示卡，包布必须无潮湿现象 凡打开放在无菌桌的备品，不论使用与否，均不得放回无菌容器内，必须重新灭菌 手术开始后无菌台上的一切物品不得用于另一手术或作他用,无菌台上备用的器械盖以无菌巾(特别是时间比较长的大手术)以减少灰尘污染 手术中
5、已用过的切开胃肠腔等的刀剪应视为污染,必须与其他器械分开,单独放置 参观者和实习医生必须远离术者一尺，不得随意靠近 医务人员不能在手术者背后传递器械、用物,巡回护士不得用手穿过无菌桌传递物品 手术衣及无菌被单等被渗透时，视为污染 湿纱布、敷料不可直接放在无菌台上，应放在弯盘内 刷手护士移动无菌台时不可手握边栏，巡回护士移动无菌台时不可手握下垂无菌单 手术人员的脐平面以下、肩部以上、背部视为有菌区，手术器械碰以上位置后视为污染,必须立即更换,强调术后 1、保持引流通畅 2、接触手术部位或者更换手术切口敷料前后必须进行手卫生,导管相关血流感染的预防与控制,预防导管相关血流感染工作中 护理人员应做什
6、麽,掌握导管相关血流感染预防工作要点 开展导管相关血流感染的监测 指导、评估预防导管相关血流感染措施的落实,预防与控制措施,强调置管前 置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平 患感冒、流感等呼吸道疾病或 手部皮肤有疖肿、湿疹时，在未治愈前不应当进行置管操作 穿刺点选择：原则：考虑安全性和实用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生,置管穿刺点选择,外周静脉：下肢感染的危险高于上肢，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂 深静脉：感染 股静脉颈内、锁骨下细菌定植股静脉、颈内锁骨下股静脉 颈内锁骨下,成人首选锁骨下静脉,强调置管时,1、屏障选择： 中央静脉导管、外周植入中
7、央导管、腋动脉、股动脉：插管或换管应采取最大无菌屏障戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌衣、全身覆盖无菌巾 外周动脉导管：戴帽子、口罩、无菌手套、无菌洞巾 2、严格执行无菌技术操作规程,3、穿刺部位皮肤消毒，自穿刺点由内向外以同心 圆方式消毒，皮肤消毒范围：直径大于15cm，消 毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触，皮肤消毒待干 后，再进行置管操作 4、认真洗手，戴无菌手套后尽量避免接触穿刺点 皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换 5、超声引导定位引导中心静脉导管可减少插 管试穿次数和机械并发症,强调置管后 1、使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗较多、穿刺点出血、渗出较多的患者应
8、当使用无菌纱布覆盖， 2、用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成 3、患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中 4、紧急状态下置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位重新置管,5、定期更换置管穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换 6、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，严格洗手或卫生手消毒,7、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，及时更换输液管路 8、对于不输注血液、血液制品或脂肪乳的，在4-7天更换一次给药装置
9、 9、保证输注液体的无菌 10、保持导管连接端口的清洁，注射药物前用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，立即更换,10、导管更换：不宜常规更换中心静脉导管、外周植入中央导管、血液透析导管、肺动脉导管，特别是不应当为预防感染而定期更换。外周导管更换不要频于3-4天。非隧道式导管，不要常规通过导丝更换来预防感染，其可疑感染者，也不要使用导丝更换导管 12、怀疑发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎时，及时拔除导管，必要时进行导管尖端的微生物培养 11、每天对保留导管的必要性进行 评估，不需要时应当尽早拔除导管,监测内容,每日监测,是否需要快速输血补液 是否需要纠正水
10、电平衡 是否需要血容量支持 是否存在外周补液困难 穿刺点是否破溃渗液 静脉导管是否污染破损 是否存在菌血症表现 血培养是否呈阳性是否需要静脉高营养,导尿管相关尿路感染预防与控制,危险因素 患者方面：年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等 置入与维护方面：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等,发病机制,细菌入侵：1、污染导尿管或尿道外口细菌种植于膀胱；2、沿导尿管内腔上行感染膀胱；3、导尿管与尿道粘膜间细菌生长繁殖并上行感染膀胱,导尿管表面形成细菌生物膜，阻碍抗生素对细菌的作用，细菌经细菌生物膜上行性感染,细菌生物膜,导 尿 管,尿道,是指附着于有生命或无生命
11、物体表面被细菌胞外大分子包裹的有组织的细菌群体 绝大多数细菌是附着在有生命或无生命物体的表面，以生物膜方式生长，而不是以浮游方式生长,预防导尿管相关尿路感染工作中 护理人员应做什麽,掌握导尿管相关尿路感染预防工作要点 评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，做好各项防控工作,1、针对污染导尿管或尿道外口细菌种植于膀胱 使用合格的导尿管、导尿包 置管时做好尿道外口的消毒、无菌技术操作 留置尿管期间，注意尿道外口的清洁消毒,2、沿导尿管内腔上行感染膀胱 医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生 最大限度地保持密闭系统的完整、通畅，任何时候均应保持集尿袋低于膀胱水平防止尿液逆流 尽量避免膀胱冲洗（
12、前列腺或膀胱手术后例外） 无须频繁更换导尿管，若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏和出现尿路感染时，立即更换导尿管,清空集尿袋时，遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器 正确采集尿标本小量标本进行微生物病原学检测时，消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口,3、导尿管与尿道粘膜间细菌生长繁殖并上 行感染膀胱,动作轻柔，避免损伤尿道粘膜 尽量减少更换尿管次数，特别是不要定期更换，若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏和出现尿路感染时，立
13、即更换导尿管 每日清洁或冲洗尿道口,呼吸机相关肺炎的预防与控制,定义,建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气者 早发型是指上机5天的患者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 迟发型是指上机时间5天，常见病原体为铜绿假单胞菌、不动杆菌或肠道杆菌、MRSA,2011.4 Dr. Li Dou,主要发病原因口咽和胃内细菌定植口咽部分泌物吸入直接接触与交叉感染,其他危险因素,基础病情严重：如有免疫抑制性疾病和/或使 用免疫抑制治疗 住院时间长 先前用过广谱抗菌药 营养不良 原有慢性肺部疾病等,什么因素使口咽和胃内
14、细菌定植,平卧位患者往往合并胃肠动力障碍，胃内细菌反流 食道下段括约肌功能受抑制使用抗胆碱能药物 口腔卫生差 胃液PH值升高使用H2受体阻断剂,正常时胃液PH为1.0 ，胃腔内极少细菌 PH4.0 时仅14% PH4.0 时细菌检出率 59% PH从2-8,细菌定植率由13.3%升至100.0%当胃PH 6-7可吸入细菌106cfu,什么因素使口咽部分泌物吸入,平卧位 胃膨胀、食物反流,什么原因导致直接接触与交叉感染手卫生差 标准预防或接触隔离执行不力 设备和环境的清洁与消毒不到位（包括呼吸机罗纹管冷凝水未能及时倾倒，湿化器用湿化液更换不及时，使用非灭菌水） 吸痰和使用呼吸治疗设备时做不到无菌
15、操作 气管腔内吸引时管腔特别是远端被污染,预防呼吸机相关肺炎工作中 护理人员应做什麽,针对病原菌入侵途径和危险因素 降低口咽部和胃内细菌定植 1、强化口腔护理：使用消毒液而非无菌 生理盐水，刷牙而非擦拭，4-6小时一次 清洁口腔、促进唾液分泌，增强自 洁作用 2、通气时间长的选择经口气管插管：经 鼻气管导管会阻碍鼻窦分泌物的引流， 从而导致鼻窦炎的发生,3、维持气管导管的气囊压力在20cmH2O左右：可降低患者误吸聚集在气囊上方分泌物的风险 4、声门下分泌物吸引：气囊上方常积聚分泌物，带有病原菌的分泌物可渗漏进入下呼吸道，使用声门下分泌物吸引气管导管，可以连续吸引生门以下的分泌物，可有效预防早
16、发型VAP的发生,降低口咽部分泌物吸入 1、抬高床头30度 2、降低胃膨胀：监控肠内营养的耐受性：经常听诊肠鸣音，测量腹围。在持续营养或在每一次营养间隔前至少每4小时测量残余胃内容积；将喂养液直接注入小肠代替注入胃内（减少胃食管反流，增加热量吸收，更快获得营养）；缓速、适量胃肠营养,减少细菌定植，避免交叉感染,1、强调手卫生 所有医护人员接触患者前后都应该进行手卫生， 接触患者呼吸设备和病房内物品，及接触患者呼 吸道分泌物后均应该进行手卫生。如预期会接触 患者呼吸道分泌物或污染的物品，均应该戴手套 ，在戴手套前后仍应该进行手卫生 2、减少设备污染 及时清除呼吸机管路中冷凝水，在改变患者体位前清除。在清除冷凝水过程中保持呼吸机管路密闭,
