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1、慢性肾小球肾炎病人的护理查房,内科,一、患者基本资料患者黄*、27床、女性、87岁、住院号：54882，于2014年7月29日急诊轮椅送入院。初步诊断：1.慢性肾小球肾炎。2.高血压3级极高危组。,二、病史简介患者于10月前开始无明显诱因出现颜面、肢体浮肿，伴胸闷、气促，端坐呼吸，于2013-12-20日在中山大学孙逸仙纪念医院住院治疗，诊断：1、慢性肾小球肾炎 慢性肾衰竭（CKD4期） 慢性贫血，2、尿路感染，3、上消化道出血可能，4、双肾结石，5、原发性高血压（3级 极高危组），6、肺部感染，7、心力衰竭，症状好转出院。曾至本院住院治疗，为2014-02-27至2014-03-21，诊断为
2、： 1、慢性肾小球肾炎 慢性肾衰竭（CKD4期）心包积液，2、高血压3级 极高危组 高血压性心脏病，3、急性膀胱炎，4、双侧颈动脉硬化并斑块形成，5、高甘油三脂血症，6、高尿酸血症，7、右肾结石，8、双肾囊肿，9、低钾血症，好转后出院。1天前再次出现肢体浮肿，间有咳嗽、伴腹胀，胸闷、心悸、气促，无端坐呼吸，夜间无法躺平，无恶心、呕吐、腹泻，尿少，无畏寒、发热，无抽搐，2014-7-29遂来我院就诊，急诊拟“浮肿查因”收入本科。,三、入院时查体：体温36.2C ，呼吸20次/分 脉搏66次/分，血压200/102mmHg。营养中等，被动体位，慢性面容，表情忧虑，神志清，查体合作。皮肤未见苍白、黄
3、染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。唇色正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。,临床表现,腹痛,四肢浮肿,心悸,耳鸣,腹胀,视物模糊,辅助检查,1、尿常规：尿蛋白2+ 白细胞弱阳性 亚硝酸 盐1+ 镜检白细胞2+ 2、血常规：血红蛋白量89g/L，BNP：26732pg/ml；尿素氮：14mmol/L，肌酐：291umol/L，尿酸：576.5umol/L 3、离子四项：CL：114.4mmol/L 4、心酶四项：LDH288U/L，HBDH256U/L，肝功、大便常规、心肌损伤两项、凝血常
4、规无异常。,胸片检查未见异常,双侧颈动脉彩超提示双侧颈动脉粥样硬化,泌尿系B超提示：双肾结石并左肾少量积液,量表评估结果,压疮评分：20分 跌倒评分：50分 疼痛评分：腹痛（面部表情评分2分）。,主要治疗护理经过,入院后以利尿、控制血压、营养、补液等对症支持治疗。予二级护理、低盐低脂低磷优质蛋白饮食。 入院当天BP200/102mmHg，即予持续心电监护，低流量吸氧，0.9%NS48ml+硝酸甘油20mg微泵静脉注射5ml/h维持，记录尿量24小时尿量，因血压控制不理想，于18:00 停硝酸甘油组液，改用0.9%NS+硝普钠50mg微泵6ml/h维持。 至8月3日每日尿量波动于1630-250
5、0ml之间，四肢仍有轻度浮肿，予0.9%NS46ml+呋塞米80mg微泵5ml/h维持。,主要治疗护理经过,至8月5日10时停用硝普钠液，改用0.9%NS44ml+硝酸甘油40mg微泵维持，目前患者速尿泵5ml/h，硝酸甘油泵17ml/h维持，已停用心电监护，血压波动于160-190/88-100 mmHg，仍有视物模糊，四肢浮肿已消退，无诉腹痛、腹痛、心悸、耳鸣不适。,主要护理诊断,潜在并发症高血压急症、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、慢性肾衰竭、主动脉夹层 体液过多：与肾小球过滤下降钠水潴留和低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降有关 营养失调，低于机体的需要量：与限制蛋白质饮食、蛋白尿所致低蛋
6、白血症、代谢紊乱有关 有感染的危险：与皮肤水肿、营养失调、应用糖皮质激素和细胞毒药物致机体抵抗下降有关 有受伤的危险：与头晕、视力模糊或发生直立性低血压有关 活动无耐力：与头晕、视力模糊或发生直立性低血压有关 知识缺乏缺乏疾病预防、保健知识和慢性肾小球肾炎、高血压用药知识 焦虑：与病程长和治疗效果差有关,护理目标,1病人水肿有所减轻或消退，身体的舒适感增加。2病人及亲属能遵循饮食计划，营养状况改善，表现为体重增加或稳定。3病人能知晓预防感染的措施，在住院期间无感染情况发生。4、住院间未发生高血压急症发生5、病人及家属掌握高血压、慢性肾小球肾炎的预防保健知识及用药知识6、保证病人安全无受伤,护理
7、措施,1.休息与活动：休息可以减轻肾脏负担，应指导患者注意休息，避免重体力活动，保证足够睡眠，安排合理的运动。血压较高、症状较多或有并发症的病人需卧床休息，协助生活护理，保持环境舒适安静；2.避免诱因：避免情绪激动，按医嘱规范服用降压药，避免过劳和寒冷刺激。3.病情监测：观察血压严重程度及变化，有无高血压脑病的征象；观察水肿的变化情况，有无胸闷、呼吸困难和腹胀征象，定期测量体重、腹围，准确记录24小时尿量；监测尿量和肾功能，如血肌酐；观察有无心脏损害的征象，如心悸、脉率增快，交替脉、心律失常，有无严重呼吸困难，夜间不能平卧、烦躁不安等心力衰竭症状及有无呼吸道、泌尿道、皮肤等部位感染的征象；4.
8、 水肿护理：保持皮肤清洁，床铺、衣裤干燥平整、柔软；协助患者翻身；抬高双下肢，以增加静脉回流减轻肿胀，予高枕卧位，减轻颜面水肿；保持病室安静：做好安全防范措施，严防跌倒，坠床的发生。,护理措施,5.饮食护理：制定合理的饮食计划，指导患者优质低蛋白饮食、低磷低盐低脂饮食，蛋白质摄入量为0.60.8g（Kgd）如牛奶、鸡蛋、瘦肉等，限制水和钠盐的摄入，按照“量出为入”的原则控制液体摄入量，多食蔬菜及水果，保持大便通畅。,护理措施,6、心理护理：加强与患者交流，进行心理疏导，争取家属配合，指导患者调整心态，保持乐观向上的情绪，避免长期或反复的精神刺激，过度紧张等。 7、用药护理：遵医嘱给予降压药物，
9、注意观察药物疗效和副作用，密切监测血压变化，（1）首次服用降压药物时，注意预防体位性低血压的发生，（2）利尿剂：注意观察有无电解质紊乱。 8.如患者出现剧烈头痛、呕吐、大汗、血压急剧升高时，警惕高血压危重症的发生，应立即通知医生，嘱患者绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，迅速建立静脉通道，密观患者生命体征、意识、瞳孔、尿量等。,护理评价,患者双下肢水肿消退患者家属了解饮食治疗的重要性，能遵守饮食计划患者家属积极采取措施预防感染，患者能配合，无感染的征兆，无体温升高、白细胞升高 无高血压急症发生,慢性肾小球肾炎,概念：慢性肾小球肾炎是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现
10、的肾小球疾病 临床表现：以青中年男性多见，多数起病隐匿，可有一个相当长的无症状尿异常期。一般蛋白尿和血尿出现较早，多为轻度蛋白尿和镜下血尿。多数病人可有不同程度的高血压。,慢性肾小球肾炎,（1）系膜增生性肾炎（2）IgA肾病分型 （3）膜性肾病（4）系膜毛细血管性肾小球肾炎（5）局灶节段性肾小球硬化（6）增生硬化性肾小球肾炎 预后：病程迁延，最终可发展至慢性肾衰竭。其中，长期大量蛋白尿、伴高血压或肾功能已受损者预后较差。 可促使肾功能急剧恶化的因素：感染、劳累、妊娠、应和肾毒性药物、预防接种以及高蛋白、高脂或高磷饮食。 本病护理新进展：未能查阅到。,健康教育相关内容,饮食指导,日常护理,疾病知
11、识指导,用药指导与病情监测,1、饮食：应摄入优质低蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。勿食过咸的食物。保证热量充足和富含多种维生素。有高血压、高度水肿或心衰的病人应限制钠的摄入=140/90mmHg).常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性和器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病，休息5分钟以上。2次以上非同日测得的血压=140/90mmHg可以诊断为高血压。原发性高血压继发性 1、高血压病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压患者的95%以上； 2、继发性高血压是继发于肾、内分泌和神经系统疾病的高血压，多为短暂的，在原发的疾病治疗好了以后，高血压就会慢慢消失。,血压水平的分类
12、,类别 收缩压 mmHg 舒张压mmHg 理想血压 =180 或 =110 单纯收缩期高血压 =140 和 90 亚 组：临界收缩期 140149 和 90高 血压 注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。,病因,目前认为原发性高血压是在一定的遗传背景下由于多中国后天环境因素作用下，使正常血压调节机制失代偿所致，一般认为遗传因素占40%环境因素约占60%。 1、遗传因素 原发性高血压有群集与某些家族遗传的倾向，提示有遗传学基础或伴有遗传生化异常。 2、环境因素 （1）饮食:流行病学和临床观察均显示食盐摄入量与高血压的发生和血压水平呈正相关。 （2）精神应激：人在长期精神紧张
13、、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激下也可引起高血压。 （3）其他因素：肥胖是血压升高的重要危险因素。,发病机制,影响血压的因素众多，从血流动力学角度，主要取决于心排血量及体循环外周阻力。 1.交感神经系统活动亢进 2.肾性水钠潴留 3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 4.细胞膜离子转运异常 5.胰岛素抵抗,临床表现,1.症状：原发性高血压通畅起病缓慢，早期无症状，可偶尔体格检查是发现血压升高，少数病人则在发生心脑肾等并发症后才被发现。 2.体征：听诊可闻及主动脉瓣区第二心音亢进，主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音，长期持续高血压可有左心室肥厚斌可闻及第四心音。 3.恶性或急进型高血压：发
14、病急，血压显著升高，舒张压可持续高于130mmHg,伴有头痛、视力模糊，眼底检查可发现眼底出血、渗出和视乳头水肿。 4.并发症 （1）高血压危象：病人表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、胸闷、气急、视力模糊等严重症状。 （2）高血压脑病：血压极度升高突破了脑血流自动调节范围，可发生高血压脑病，临床以脑病的症状与体征为特点，表现为严重头痛。恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低即可逆转 （3）脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。 （4）心力衰竭：左心室后负荷增高可致心室增厚、扩大，最终导致心衰 （5）慢性肾衰竭：长期持久血压升高可致进行性肾小球硬
15、化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾损害，晚期出现肾衰竭。 （6）主动脉夹层：严重高血压可促进主动脉夹层形成。,健康指导,向患者及家属解释引起高血压的生理，心理，社会因素及对身体的危害，以引起高度重视，坚持长期的饮食，运动，药物治疗，将血压控制在正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害。用药指导：告诉病人药物名称，剂量，用法，作用及副作用。指导病人及家属坚持服药治疗。教育病人服药剂量必须按医嘱执行，不可随意增减药量或突然撤换药物。提醒病人注意药物的不良反应，学会自我观察和护理。生活指导：合理安排休息和活动，戒烟限酒，少食多餐，避免过饱，防止便秘，控制体重，保持心情愉快。自我检测：教会病人及家属血压测量的方法，并做好记录，定期门诊随访复查，病情变化时立即就医。,
