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1、人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折,文献综述,历史背景 :,1954年Horwitz和Lenobel：第一例人工股骨头置换术后的股骨假体周围骨折 1966年Charnley： 第一例骨水泥型人工全髋关节置换术后股骨骨折 牵引治疗 1974年McElfresh和Coverntry： 7例 骨皮质缺损和假体尖端骨水泥的不均匀分布是骨折的危险因素 牵引术和石膏制动,历史背景 :,1981年Johansson： 37例，其中发生在术后的有14例 主张非手术治疗，如假体已松动，可在骨折愈合后再行翻修术 1982年Bethea： 31例 与高能量创伤和既往手术或假体松动导致骨量减少继发的应力增加有关 建
2、议所有股骨髁上骨折均可采用非手术治疗 发生在假体柄周围的骨折在非手术治疗后，松动率很高（50）,历史背景 :,1988年Cooke和Newman： 最多的一组病例，共有75例 建议对粉碎性和发生在假体尖端的横行骨折应采取手术治疗 对于发生在假体柄周围的螺旋形骨折可以手术治疗或非手术治疗，但非手术治疗后假体松动是存在的主要问题，且非手术治疗后的畸形愈合为下一步的翻修术带来了很大困难,历史背景 :,1988年 Zenni：19例 Ogden钢板: 近端使用Parham带、远端用螺丝钉固定 获得了良好的临床结果 80年代晚期，手术处理人工髋关节置换术后股骨骨折被广泛接受,发病率:,确切的发病率很难统
3、计 假体的类型（骨水泥型和非骨水泥型） 初次置换和翻修术 假体植入时间的长短 文献报道总的发病率从0.1到2.1不等,发病率:,Mayo临床关节登记中心统计 初次全髋置换术后为1.1 初次骨水泥型全髋置换术后为0.6 初次非骨水泥型全髋置换术后为0.4 翻修术后为4.0 骨水泥型全髋翻修术后为2.8 非骨水泥型全髋翻修术后为1.5,病因 :,外伤：轻微创伤是直接原因，因较大创伤所致假体周围骨折并不多见 假体周围骨折的病因 骨皮质缺损或穿孔 翻修术 假体松动 骨质疏松 骨溶解等因素,病因 : 骨皮质缺损或穿孔,术后假体周围骨折的重要原因之一 ,尤其是在假体尖端应力集中部位 术后1年内发生的骨折与
4、手术造成的骨皮质缺损有很大相关性 Larson等通过动物实验证明股骨前外侧皮质缺损超过50时可使其抗扭力降为原来的44,病因 : 翻修术,翻修术术中和术后股骨假体周围骨折的发生率均很高 与对瘢痕组织松解不够 既往手术造成的骨性结构异常 锉磨髓腔不充分 对术中开窗或骨水泥取出后遗留的骨缺损处理不当 骨水泥渗出,病因 : 假体松动,假体松动导致的骨折约占75 松动的假体一般与骨溶解有关，骨溶解造成骨量丢失，进而降低了皮质骨的机械力量 在假体与骨接触相对少的部位会出现应力集中，当应力超过骨皮质所能承受的范围就会发生骨折,病因 : 骨质疏松,各种原因导致的严重的宿主骨骨质疏松，都会使人工全髋关节置换术
5、中和术后股骨假体周围骨折的危险增加 全身性骨质疏松与患者的年龄、性别、原发疾病有关 局部骨质疏松可由磨损颗粒造成的骨溶解导致,病因 : 骨溶解,局部或广泛的骨溶解会导致骨量丢失、骨皮质变薄，削弱了皮质骨的机械力量 ，尤其是在假体柄尖端的骨溶解易造成骨折,临床特点:,年龄 高龄是术后骨折的危险因素 老年人协调能力和反应差，容易跌倒 老年病人普遍存在着骨质疏松 性别 女性患者偏多 Mayo临床关节登记中心514例术后假体周围骨折，302例（59）是女性,临床特点:,与假体类型的关系 非骨水泥型假体：骨折多发生于术后半年内，与扩髓腔时导致的皮质应力增加部位有关 Austin-Moore假体：骨折常发
6、生于术后一年左右，多发生在骨质疏松患者。近端固定型假体，远端抗旋转能力差，易发生螺旋形骨折 固定良好的骨水泥型假体：骨折常发生于术后5年左右，多发生在股骨柄尖端或以远 松动的骨水泥型假体：骨折多发生于术后8年左右，常常与局部或广泛的骨溶解有关,临床特点:,临床表现 骨折前可以有进行性疼痛病史，提示可能存在股骨假体的松动 多数患者有明确的跌倒或扭伤后疼痛、不能负重、活动受限症状，有些可在平地行走时发生 对于假体尖端以上的骨折，假体柄对骨折可起到稳定作用，畸形和反常活动可不明显，但骨折处可有压痛，纵向叩击痛可阳性,临床特点:,诊断 依据外伤史、症状和体征，诊断并不困难 X线检查可以确诊，并可进一步
7、分型 实验室检查可无明显异常，如为感染病例，血象、血沉、CRP可升高,分型 :,目的：指导治疗、评价预后、并使各种治疗方法的结果具有可比性 分型依据：骨折部位形态、假体的稳定性、宿主骨剩余骨量 、病人的一般情况 （年龄、健康状况、活动量等）,分型 :,目前文献上存在着很多种分型系统 Johansson分型 Bethea分型 Cooke和Newman分型 AAOS分型 Mont和Maar分型 Vancouver分型 Beals和Tower分型,AAOS分型,1990年AAOS髋关节协会提出 依据骨折发生的部位 包括了术中和术后骨折,AAOS分型,股骨分区 I区是小粗隆下缘以上部分 II区是I区以
8、下10CM范围 III区是II区以远其余部分,AAOS分型,I型骨折：发生在I区，没有超过粗隆间线 II型骨折：发生在I区，垂直或螺旋形骨折，但没有超过小粗隆下缘 III型骨折：发生在II区，是垂直或螺旋形骨折，超过小粗隆下缘，但没有超出II区,AAOS分型,IV型骨折：发生在III区，是假体柄尖端的骨折。 如骨折为螺旋形 ，则为IVA型 如骨折为横行或短斜形，则为IVB型 V型骨折：粉碎的III型或IV型骨折 VI型骨折：发生在III区，是假体尖端以远的骨折,Vancouver分型,由Duncan和Masri1991年提出，1995年发表的 综合考虑了骨折部位、假体的稳定性和宿主骨剩余骨量等
9、因素 已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型系统,Vancouver分型,A型：大小粗隆骨折,Vancouver分型,B型：假体柄周围或刚好在其下端,B1型：假体稳定,B2型：假体松动,B3型：假体松动， 严重骨量丢失,Vancouver分型,C型：距假体尖端较远的骨折,治疗,治疗目标： 骨折愈合并接近解剖力线 假体稳定 恢复其骨折前的功能、能够早期活动 一般原则： 移位的骨折需要进行固定 松动的假体需要进行翻修 有明显骨量丢失的要进行植骨 治疗方法的选择要根据骨折部位、假体的稳定性、剩余骨量的多少、以及病人的年龄、健康状况和活动水平而定,治疗方法,非手术治疗 密切
10、观察或保护下负重 牵引 石膏或支具制动 手术治疗 髓内固定 ：髓内针和翻修术 髓外固定 ：钢丝钢缆、环扎带、钢板螺丝钉和异体骨板等固定技术 联合使用,非手术治疗,适应征： 绝对适应征很少。 相对适应征包括假体稳定、没有移位的骨折和有手术禁忌症的患者,非手术治疗,密切观察或保护下负重 术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折（AAOS II型，VancouverA型） 远端固定型假体，一般不需要特殊固定 牵引术 并发症多 选择牵引治疗要慎重 仅适用于体质差、不能耐受手术的病人 皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定,非手术治疗,石膏或支具 适用于移位不明显的假体周围骨折 可继牵引47
11、周后使用，也可在开始即使用石膏固定 常采用长腿石膏或髋人字石膏,手术治疗,适应征 一般来说，除无移位的、假体稳定的Vancouver A型骨折可非手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗 强烈适应征包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折,髓内针,逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折 早期有人使用弹性髓内针处理发生在人工股骨头置换术后假体远端的骨折，如Rush氏钉和Ender氏钉 硬性髓内针：不要在假体和髓内针之间留有空隙，否则术后此部位应力增加，易造成新的骨折,翻修术,适应征：假体松动的骨折 原则： 尽可能的保留骨量 尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定 长柄远端
12、固定非骨水泥型 假体假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离 骨折远端至少要有46cm完好的宿主骨以利于良好固定 骨缺损者，联合异体皮质骨板髓外固定,翻修术,对于骨量丢失严重、无法重建的病人： 异体骨假体复合物：适用于年轻的病人，此法可保留软组织和肌肉止点 肿瘤型假体：适用于老年病人，手术方法相对简单，更重要的是能使病人早期负重活动,环扎固定,一般用于处理假体柄周围的螺旋形或长斜形骨折 机械力量差，单独使用的情况很少，一般联合钢板螺丝钉或异体骨板使用 对于在植入假体柄时发生在股骨近端的裂隙骨折，可考虑此固定方法,钢板螺丝钉,适用于假体无松动、假体力线好（无内外翻）的骨折,成功的关键在于钢
13、板必须和假体末端有部分重叠,假体与钢板重叠部分的固定,Dennis ：近端使用单层皮质钉（单独使用或联合钢丝钢缆使用）的稳定性明显高于其它方法,假体与钢板重叠部分的固定,环扎方法 特殊钢板 Ogden钢板 Dall-Miles钢板 Mennen钢板,异体皮质骨板,优点 ： 弹性模量与宿主骨相近 ，作为生物骨板，应力遮挡小 促进骨折愈合 增加宿主骨骨量 容易塑形,缺点 ： 费用高 整合过程中机械力量会削弱 可传播疾病,异体皮质骨板,Emerson：在8.4个月时异体骨和宿主骨愈合，愈合率96.6 Haddad：对40例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定，骨折98愈合，而且在术后第一
14、年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生,异体皮质骨板,人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗,11例病例报告,病例报告,材料和方法：一般材料,1998年12月至2003年3月 11例 ，男性8例，女性3例 平均年龄56岁（43岁75岁） 骨折距前次人工关节置换平均时间为47.8个月（7天108个月） Vancouver分型 A型骨折2例，B2型骨折7例，B3型骨折1例，C型骨折1例,材料和方法：治疗方法,非手术治疗6例 ：2例 A型，4例B2型 翻修5例 ：4例B2型，1例B3型，均使用了异体皮质骨板，4例长柄非骨水泥型假体，1例长柄骨水泥型假体 切开复位内固定术 1例 ：C型,材料和方法：手术
15、方法,翻修组： 全麻气管插管麻醉，侧卧位 髋关节原外侧切口或后外侧入路，显露 取出股骨假体和或髋臼假体，置换髋臼，复位骨折，钢丝临时固定，异体皮质骨板髓外固定，锉磨髓腔 ，安放股骨假体,材料和方法：手术方法,男性，52岁，B2型，皮牵引12周后畸形愈合,翻修术后,材料和方法：手术方法,材料和方法：手术方法,异体骨的处理 ： 同侧冷冻异体股骨 3740C生理盐水中复温30分钟 球钻锉磨髓腔 纵行锯开，取长1620CM、宽约2CM两块 庆大霉素生理盐水反复冲洗,材料和方法：手术方法,材料和方法：手术方法,切开复位内固定组 联合麻醉，取仰卧位 大腿中下段前外侧入路 牵引下复位 股骨髁钢板固定 ，远段
16、双层皮质钉 ，重叠部分钢缆固定,结果,平均随访25.6个月（7个月50个月） 骨折愈合情况 假体固定情况 Harris评分 并发症,结果,骨折愈合情况： 9例骨折愈合，平均愈合时间4个月（36个月） 手术治疗6例 非手术治疗3例 （2例B2型，1例AG）2例骨折未愈合，均为未手术病例 1例为B2型骨折，骨折完全移位并有短缩畸形 1例为股骨距骨折，未处理 1例骨折畸形愈合，行翻修术，术后6个月骨折愈合,结果,男，59岁，翻修术后A型骨折,保守治疗后骨折愈合,结果,女，71岁，B2型骨折,保守治疗后未愈合,结果,女，52岁，初次置换术后,股骨距骨折未愈合,结果,异体骨愈合情况 术后1年时异体骨均与宿主骨整合 没有发生异体骨板骨折,结果,假体固定情况 ： 7例假体稳定 5例为手术治疗（翻修4例，切开复位1例） 2例为非手术治疗（1例AG，1例股骨距骨折） 1例采用骨水泥型长柄翻修患者X线有连续透亮线，但患者无临床症状 3例假体松动 ，均为非手术治疗病例，均为B2型骨折,
