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1、1,2016中国经皮冠状动脉介入 治疗指南,2,在2012年中国PCI指南基础上,根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组 织发布的相关指南、并结合我国国情及临床实践，对 PCI 治疗领域的热点和焦点 问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。,3,危险评分和风险分层 血运重建策略选择 PCI术中操作 PCI主要并发症防治措施 PCI围手术期抗栓治疗 其他围手术期药物治疗及术后管理,主要内容,4,建立质量控制体系,对于每一个开展 PCI 的中心，应建立质量控制体系，包括：(1)回顾分析整个中心及每个
2、术者 的介入治疗结局和质量；(2)引入风险调控 措施；(3)对复杂病例进行同行评议；(4)随机抽取病例作回顾分析。 资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于 200 例，其中治疗性病例不少于100 例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成 PCI50 例，血管造影并发症发生率低于 0.5%，心血管病介入诊疗技术相关病死率低于 0.5%。,风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重 建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。常用的危险评分系统特点如下。1.欧洲心脏危
3、险评估系统(EuroSCORE )：EuroSCORE通过 18 项临床特点评估院内病死率。,危险评分系统,2. SYNTAX 评分：是根据 11 项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于 PCI 又适于冠状动脉旁路移植术且预期外科手术病死率低的患者，可用 SYNTAX 评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用。3. SYNTAX评分：是在 SYNTAX 评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合 6 项临床因素(包括 年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病)的风险 评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的
4、远期死亡率方面，优于单纯的 SYNTAX 评分。,来自中国的研究显示，对于无保护左主干病变患者，SYNTAX评分预测 PCI 术后远期病死 率的价值，优于 SYNTAX 评分。另一项中国的多中心研究显示，对无保护左主干病变患 者，用整合了临床和冠状动脉解剖学因素的 NERS评分预测 主要不良心脏事件(MACE)发生 率，优于 SYNTAX 评分，NERS评分19 分是 MACE 独立预测因素。,稳定性冠心病强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择 PCI 或 CABG 治疗其潜在获益大于风险的 SCAD 患者，可根据病变特点选择相应的治疗策略。对合并左主干和(或)前降支
5、近段病变、多支血管病变患者，是选择 CABG 还是 PCI 仍有争 议。药物洗脱支架DES)的广泛应用显著降低了 PCI 术后长期不良事件发生率，PCI 在 SCAD 中的适应证逐渐拓宽。建议对上述患者，根据 SYNTAX 和 SYNTAX 评分评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄90%时，可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数 FFR0.8 的病变进行干预。,血运重建策略选择,SCAD 血运重建方式选择应依据指南，不能开展CABG 的医院，应将适宜患者转诊至有心脏外科手术能力的医院手术
6、治疗。,血运重建策略选择,非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征( NSTE-ACS)在无心电图 ST 段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白检测作为早期诊断工具之一，并在 60min 内获取检测结果，根据即刻和 1 h hs-cTn 水平快速诊断或排除 NSTEMI。建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具。采用全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events，GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2 h 以内)、早期(24 h 以内)和延迟(72 h 以 内)3 种血运重建策略(包括 PCI 和 CAB
7、G)。,血运重建策略选择,对首诊于非 PCI 中心的患者，极高危者，建议立即转运至 PCI 中心行紧急 PCI；高危者， 建议发病 24 h 内转运至 PCI 中心行早期PCI；中危者，建议转运至 PCI 中心，发病 72 h内行延迟 PCI；低危者，可考虑转运行 PCI 或药物保守治疗。,NSTE-ACS血运重建策略选择,急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)减少时间延误是 STEMI 实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触(FMC)至 PCI 的时间和 FMC 至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。对首诊可开展急诊 PCI 的医院，要求 FMC 至 PCI 时间90 min。
8、对首诊不能开展急诊PCI 的医院，当预计 FMC 至 PCI 的时间延迟120 min，对有适应证的患者，应于 30 min 内尽早启动溶栓治疗。近期 FAST-MI 注册研究、FAST-PCI 研究、STREAM研究以及 2 项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施 PCI 的患者 30 d 病死率与直接 PCI 的患者无差异，溶栓后早期常规 PCI 的患者 1 年 MACCE 发生率有优于直接 PCI的趋势。因此，对 STEMI 患者尽早溶栓并进行早期 PCI 治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在 324 h，其最佳时间窗尚需进一步研究
9、。,STEMI血运重建策略选择,STEMI血运重建策略选择,对合并多支病变的STEMI患者，美国2013年及中国2015年STEMI指南均建议仅对梗死相关动脉(IRA)进行干预，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持续性缺血征象，不应对非IRA行急诊PCI。然而，最新荟萃分析均显示，对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非IRA可能有益且安全。美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。HORIZONS-AMI等研究提示，择期完成多支PCI的临床获益可能优于直接
10、PCI同期干预非IRA。对于合并心原性休克和严重心力衰竭的STEMI患者，应由经验丰富的医师完成PCI。,20,PCI术中操作:介入治疗入径,股动脉径路是PCI的经典径路。目前在我国大多选择经桡动脉径路(血管相关并发症少，患者痛苦少)，应作为首选推荐(，A)。,21,PCI术中操作：IVUS,IVUS对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变(包括左主干、钙化及分叉病变等)，可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对选择性的患者(无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞及支架内再狭窄病变等)，推荐IVUS指导的优化支架置入。对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指引导丝
11、是否走行在真腔，提高PCI成功率。,PCI术中操作:FFR,22,FFR能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对 开口、分支、多支和弥漫性病变均有一定的指导意义。对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄50%90%的病变行FFR评估。近期的大样本注册研究证实，FFR指导的血运重建在真实世界中的获益与随机对照研究中一致；且对FFR在0.750.80之间的病变，介入治疗联合最佳药物治疗较单纯药物治疗预后更好。,23,PCI术中操作：支架选择,新一代DES采用了不同的支架框架材料(包括钴铬合金、铂铬合金等)、新的抗增生药物包括依维莫司(evemlimus)和佐他莫司(
12、zotamlimus)以及生物可降解材料作涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率。,24,PCI术中操作：支架选择,对以下情况推荐置入新一代DES：NSTE-ACS患者， STEMI直接PCI患者，冠心病合并糖尿病患者，冠心病合 并慢性肾脏疾病（CKD)患者。对以下冠状动脉病变推荐置入新一代DES：开口处病变 、静脉桥血管病变及支架内再狭窄病变。对左主干合并分 叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代DES，以降 低再狭窄率。,PCI术中操作：支架选择,25,对3个月内计划接受择期非心脏外科手术的患者
13、行PCI时，可考虑置入裸金属支架(BMS)或经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)(a，B)；对高出血风险、不能耐受12个月DAPT，或因12个月内可能接受侵入性或外科手术必须中断DAPT的患者，建议置入BMS或行PTCA(，B)。,26,PCI术中操作：药物洗脱球囊,推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内再狭窄病变(，A)。 对BMS和DES相关的再狭窄病变、多层支架病变、大的分支病变及不能耐受DAPT的患者，药物洗脱球囊可考虑作为优先选择的治疗方案。,27,PCI术中操作：血栓抽吸装置,不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸。 在直接PCI时，对经过选择的患者(如血栓负荷较重
14、、支架内血栓)，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用(b，C)。 血栓抽吸时应注意技术方法的规范化，以发挥其对血栓性病变的治疗作用。,28,PCI术中操作：主动脉内球囊反搏,对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP(，A)，但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可用IABP支持(a，B)。急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)合并机械性并发症患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可置入IABP(a，C)。在严重无复流患者中，IABP有助于稳定血液动力学。,29,PCI主要并发症防治措施,一、急性冠状动脉闭塞 急性冠状动脉闭塞大多
15、数发生在术中或离开导管室之前，也可发生在术后24 h。可能由主支血管夹层、壁内血肿、支架内血栓、斑块和或嵴移位及支架结构压迫等因素所致。主支或大分支闭塞可引起严重后果，立即出现血压降低、心率减慢，甚至很快导致心室颤动、心室停搏而死亡。上述情况均应及时处理或置入支架，尽快恢复冠状动脉血流。,30,PCI主要并发症防治措施,二、无复流 推荐冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、 硝酸酯类、硝普钠、腺苷等药物，或应用血栓抽吸及置入IABP，可能有助于预防或减轻无复流，稳定血液动力学。关于给药部位，与冠状动脉口 部给药比较，经灌注导管在冠状动脉靶病变以远 给予替罗非班可改善无复流患者心肌灌注。,31,
16、二、PCI主要并发症防治措施,三、冠状动脉穿孔若介入手段不能封堵破口，应行急诊外科手术。若出现心 脏压塞则在维持血液动力学稳定的同时立即行心包穿刺或 心包切开引流术。指引导丝造成的冠状动脉穿孔易发生延 迟心包填塞，需密切观测，若穿孔较大，必要时应用自体 脂肪颗粒或弹簧圈封堵。无论哪种穿孔类型，都应在术后 随访超声心动图，以防延迟的心包填塞发生。,32,PCI主要并发症防治措施,四、支架血栓形成 与支架血栓形成的相关危险因素主要包括：(1)高危患者：如 糖尿病、肾功能不全、心功能不全、高残余血小板反应性、 过早停用DAPT等；(2)高危病变：如B2或C型复杂冠状动脉 病变、完全闭塞、血栓及弥漫小血管病变等；(3)操作因素： 置入多个支架、长支架、支架贴壁不良、支架重叠、Crush 技术，支架直径选择偏小或术终管腔内径较小、支架结构变 形、分叉支架、术后持续慢血流、血管正性重构、病变覆盖 不完全或夹层撕裂等操作因素；(4)支架自身因素：对支架药 物涂层或多聚物过敏、支架引起血管局部炎症反应、支架断 裂、血管内皮化延迟等。,
