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1、严重感染/感染性休克 急诊处理规范,感染相关概念,Infection：感染 微生物引起炎性反应或微生物侵犯正常无菌组织sepsis：败血症、全身感染、感染综合征、脓毒症 感染+全身炎症反应综合征（SIRS） SIRS标准 存在以下2个或以上情况：体温高于38或低于36；心率（脉速）超过90次/min；呼吸频率大于20次/min（或CO2分压小于32mmHg）；白细胞计数多于12109/L或少于4109/L，或未成熟细胞大于10。severe sepsis ：严重感染 Sepsis(感染+SIRS) + 器官功能障碍、组织灌注不足或低血压。包括：乳酸水平增加、少尿 90 mmHg，使用血管扩张剂
2、直到MAP为90mmHg或以下）。某些状况下可在补液同时给予升压药物。如果ScvO2 70%，并且HCT30%，则输注红细胞使红细胞压积至少达到30%。在CVP、MAP和HCT都达标后，ScvO2 仍然 70%，则给予多巴酚丁胺。为减少氧耗，血流动力学尚不能达标者，考虑机械通气，镇静镇痛。,EGDT操作方案,EGDT流程图,2.病原学诊断,在不耽误抗生素应用的前提下，使用抗生素前应留取合格的标本进行微生物培养。(1C) 使用抗生素前至少应留取两份血培养标本。如果导管放置时间大于48小时，则其中一份应经放置的导管留取。 如果怀疑局部的感染，在抗生素使用之前也应留取相应的标本，如尿液、脑脊液、伤口
3、、呼吸道分泌物或其他体液，同时不能延误抗生素的使用。对怀疑的感染部位推荐及时进行影像学检查，然而有些患者病情极其不稳定，以至于不能耐受侵入性检查或在ICU外进行检查，在这种情况下可用床旁检查，如超声等。(1C)所以检查前应对检查的必要性、患者的病情以及可能中断的治疗进行充分评估，分析风险和获益之间的得失。,3.抗生素应用,推荐应尽早经静脉输入抗生素，最好在诊断感染性休克(1B) 和严重感染(1D) 1 小时内进行。抗生素应用每延误1h，存活率降低7.6%! 建议选择能够快速输入的抗生素，而有些抗生素需要延长输入时间,初始经验抗感染治疗：一种或多种的广谱抗生素，能够覆盖所有可能病原体，并具有一定
4、的穿透力以保证在感染部位中达到足够的药物浓度。(1B)应避免最近使用过的抗生素G-杆菌25%30%，G+菌30%50%，多种微生物感染25%，多重耐药菌和真菌感染25%，病毒和原虫2%4%。每天评估治疗效果，防止耐药，减少毒性反应和降低费用。(1C)考虑联合用药：假单胞菌属感染、中性粒细胞减少者。(2D)经验性联合抗生素疗程：35天，然后根据药敏降阶梯。(2D)一般抗生素疗程：710天，对治疗反应缓慢、感染灶无法通畅引流、免疫缺陷包括中性粒细胞减少的患者可延长疗程以获得充分治疗。 (1D),3.抗生素应用,4.感染源的控制,常见的感染部位： 19631998年16项研究包括8667例社区或医院
5、的严重感染和感染性休克患者中，常见感染部位为肺(35%)、腹腔(21%)、尿道、(13%)、皮肤软组织(7%)、其他部位(8%)和感染部位不明确(16%)。65岁以上病人尿道是最常见的感染部位。应尽快确定感染的解剖部位(1C) ，一般要求在6小时内(1D)作出明确诊断，例如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等。评估病人感染灶的控制措施，如：脓肿的引流或感染灶的局限，感染坏死组织的清创，去除可能感染的体内装置，或明确控制正在发生微生物污染的部位。(1C) 最好采用损伤最小的措施处理感染源，如经皮穿刺引流脓肿。(1D) 当血管内导管可能是严重感染或感染性休克的感染源时，推荐建立新的血管通路
6、后立即拔除。(1C),5.液体治疗,推荐应用天然(人工)胶体或晶体液进行液体复苏，没有证据支持哪一种类型液体更好。(1B)液体复苏的早期目标：CVP至少8mmHg(机械通气患者12mmHg) ,并常需进行进一步液体治疗。(1C) 推荐应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善(动脉压、心率、尿量)就继续补液。(1D) 对可疑低血容量患者的补液试验推荐开始时30分钟以上输入至少1000ml晶体液或300500ml胶体液，对严重感染诱发组织低灌注的患者可能需要更多更快的补液。(1D) 必须明确补液试验与单纯补液的区别,补液试验是在一定时间限制内，密切监护下给予大量液体的技术，应密切评估患者的补液反应
7、，避免肺水肿。当心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)升高而血流动力学没有同时改善或出现肺水肿征象时应减慢补液速度!,Figure 2, page 206, reproduced with permission from Choi PT, Yip G, Quinonez L, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200210,晶体 vs 胶体,扩容效果差用量大，易导致水肿排泄快，无蓄积对肾脏功能无影响无抗原性凝血干扰小价格便宜,扩容效果好用量少，不易致水肿排泄慢，有蓄积对肾脏功能有影响有抗原性干扰凝血价格昂贵.,晶体,胶体,vs,人工胶体液的发展历史,药名 年代明胶 1915右旋糖酐 1945 琥珀酰明胶(血定安) 1965 羟乙基淀粉40氯化钠(706代血浆) 1970 羟乙基淀粉HES 450/0.7 1974 HES 200/0.5(贺斯) 1980 HES 130/0.4(万汶、尚迪) 2000,
