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1、,冠心病系统诊疗程序 北京大学国际医院 心内科 王光亮 主治医师 每周一、周三下午门诊,对冠心病初步了解,概念冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病 在所有心脏病中发病率、死亡率最高殊途同归，多种因素均可导致冠心病全身动脉粥样硬化性疾病的一部分,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,冠心病的定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。,Coronary Atherosclerotic Heart Disea
2、se,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,冠脉解剖图,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,冠状动脉病变,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,6,左主干,回旋支,右冠脉,前降支,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,病因,年龄性别,高血压,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,肥胖 缺少体力活动 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐 遗传因素 A型性格者,次要危险因素：,北京大学国际医院 心内科 王光亮每
3、周一、周三下午门诊,血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染,近年来发现的危险因素还有：,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,冠心病的危险因素,可以改变/控制的因素,高血压,饮食 口味重,缺乏运动,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,冠心病的危险因素,不能改变的因素,性别,年龄,遗传,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,冠心病的危险因素归纳,可以改变的吸烟 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 紧张 缺乏锻炼 饮食 病毒,不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患（胰岛素抵抗）,北
4、京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,冠心病的临床分型,无症状性心肌缺血型心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死 型,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,主要内容,心绞痛心肌梗死,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,（一）稳定型心绞痛,概念是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午
5、门诊,劳累情绪激动饱餐寒冷刺激急性循环衰竭,常见诱因,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,稳定的动脉粥样硬化斑块模式图,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,病因与发病机制,基本病因冠状动脉粥样硬化,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,临床表现,症状,部位性质诱因持续时间缓解方式,体征,以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,主要部位主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，
6、或至颈、咽或下颌部。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,主要症状 压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐 不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感 发作时病人常不自觉地停止原来的活动,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,体力劳动 情绪激动 饱餐,寒冷 吸烟 心动过速 休克,诱因,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,特点 疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,休息或含服硝酸甘油可缓解。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,稳定型心绞痛
7、发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,运动心电图,运动前 运动中 运动后,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,诊断要点,诊断仍有困难者，可考虑：,心电图负荷试验 Holter 冠状动脉造影 MRI,根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结
8、合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,治疗要点,发作时的治疗 缓解期治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗 运动锻炼疗法,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,休息 药物治疗,扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量,扩张周围血管，减轻心脏负荷,硝酸酯制剂,硝酸甘油：12min内显效 硝酸异山梨酯：25min显效,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂,抗血小板药物 调整血脂药物 中医中药治疗,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,受体阻滞剂,作用 降低血压、减慢心率，减低心肌收
9、缩力，降低心肌氧耗量,注意事项 小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，突然停药有诱发心肌梗死的可能,不宜应用 低血压、支气管哮喘、心动过缓、度或以上房室传导阻滞,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,调整血脂药物,治疗目标水平： 胆固醇TC4.68mmol/L（180mg/dl） 低密度脂蛋白LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl） 甘油三脂TG1.69mmol/L（150mg/dl）,他汀类 贝特类,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,治疗原则
10、,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,发作期治疗,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,缓解期治疗,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用 2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选,北
11、京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,4.抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（aspirin） 5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块 7.介入治疗：PTCA再通 8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,（二）不稳定型心绞痛unstable angina pectoris， 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,发病机制,不稳定斑块,斑块内出血,表面有 血小板聚集,斑块纤维帽 出现裂隙,刺
12、激冠状 动脉痉挛,不稳定型心绞痛,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块模式图模式图,外膜,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,动脉粥样硬化与缺血性心脏病,进行性,狭窄,血管痉挛,斑块破裂,出血,血栓,缺血,缺血性事件,Divinagracia RA, 1999,临床表现,原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱； 1个月之内新发生的较轻负荷所诱
13、发的心绞痛； 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛（Prinzmetals variant angina )； 由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,严重程度分级,高,中,低,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,不稳定型心绞痛的防治,防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外
14、原则上和心肌梗死一样处理,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或CABG,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,舌下含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效； 硝酸甘油已过期失效或未溶解； 病情进展； 疼痛为其他原因，并非心绞痛。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,静脉滴注硝酸甘油的注意事项：,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,
