肺微小结节处理进展

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1、肺微小结节的CT评价和处理,内容,肺癌相关概念 肺结节处理指南 实性结节2005 磨玻璃密度结节2013 微小肺结节CT评价 靶成像和呼吸通气辅助的超高分辨率扫描 三维空间结构分析,肺癌的几个概念,概念1-肿瘤第一征：生长征,“Neoplasm” = 肿瘤细胞无限增殖，失去接触抑制； 没有生长，就不是肿瘤； 等待和观察不失为一种有效方法。,F75，腺癌(VDT=124天)，第一次检查显示舌段45mm实性小结节，374天后增大到139 mm，并出现了明显的胸膜凹陷征(Pleural tag)和血管集中征(vascular convergence ),肺结节肯定良性的标准,目前为止，肯定的、广泛认

2、可的良性肺结节的放射学诊断标准只有 良性型钙化 随访2年无生长,理论上：肿瘤具有空间各向同性，周围型肺癌一般趋圆球形。 事实上：肿瘤又是各向异性的(肺癌的方向性) 肺组织是一个不规则的、架构指向肺门的复杂结构，这些构架能够阻挡肿瘤生长，导致各向异性，因此，肺癌是有方向性的。 从空间三维角度分析(空间三维分析法)肺癌的形态(生长的结果)，可以更好地反映这种方向性，帮助定性诊断。,概念2-肺癌的各向同性和各向异性,概念3-支气管源性肺癌概念,肺癌=支气管肺癌 其支气管属性延伸出“气道分析法”； 气道相关性的各种表现，直接或间接的，都可能对诊断有帮助。,F51，常规扫描8mm层厚图像显示右下叶结节，

3、测量CT值约55HU，无明显强化,气道分析显示支气管截断，VB见隆起性阻塞，提示肺癌,低剂量CT筛查显示高危人群的肺癌检出率0.4 2.7%，其中6193%为I期肺癌。 9095%检出的肺结节是良性，良性结节的手术占全部筛查结节手术的20-50%。,表 肺结节大小与恶性可能性关系,肺癌似然率,likelihood ratios (Bayesian analysis),Gurney JW. Radiology 1993;186:405-413,415-422,参数相对独立 6个放射学特征，4个临床特征 15个恶性表现，19个良性表现，其中最重要的是放射学特征 恶性：空洞壁厚度，毛刺征，size3

4、cm 良性：良性生长率，良性钙化型 公式 LRTPN / NPN Pca=Odds / (Odds+1) Odds=KLR1LR2 作者的一个应用报道发现它甚至优于专家读片,传统观念： Lillington等提出“在确诊前，所有肺结节都应被看作恶性” 发现肺结节，首先假定其为恶性，然后找证据去否定。 不能否定恶性可能性，就需要动态观察。 此适合较大结节,如前所述，微小肺结节的恶性可能性很小，如果采用上述思维方式进行处理显然不合适。 微小肺结节思维分析 假定病变是良性，寻找证据确认恶性病变； 遗漏的恶性结节通常危险性很低。,肺结节概念及处理指南,不是每一个阴影都可称为结节的。Fleischner

5、学会委员会CT命名： 病理定义“small, approximately spherical, circumscribed focus of abnormal tissue” ； 放射学定义“round opacity, at least moderately well marginated and no greater than 3 cm in maximum diameter”,线样或二维显示不大像球形的阴影不是结节，这种单纯线样或纸片样阴影不大可能会是肿瘤，也无需随访，即便8mm以上。,M42，外地CT横断面显示混合密度小结节，超高分辨率扫描横断面显示结节分叶状、多结节状、混合密度。,肺

6、癌？,MPR矢状面和冠状面显示病变呈线样，VR显示呈盘状。排除肺癌,据文献报道，超过51%的50y以上的吸烟者CT扫描显示有肺结节。事实上大多数吸烟者薄层CT都会显示有小结节，通常直径7mm以下，大多数是良性的。 Swensen的研究显示最终约71%的上述人群有非钙化肺结节； 筛查胸片上肺结节出现率约0.2%(500张胸片中发现一个肺结节)。 资料显示，不到1%的5mm以下微小结节(无肿瘤病史者)可能显示恶性表现(如随访2年显示增长或转移)。 2005年以前的指南提示CT发现的每一个未定性或不确定( every indeterminate nodule )的非钙化结节都需要至少2年的系列CT随

7、访。,肺结节分类,按密度分3类：实性，部分实性，单纯磨玻璃灶 尽管多数恶性肿瘤是实性的，但部分实性结节却更可能是恶性的 GGO约34是恶性；如果其直径15mm或呈圆形，则恶性可能性增加 部分实性更可能是肺癌，15mm中40-50是肺癌；随直径增加，肺癌可能性增加，尤其其中的实性成分，常常包含了侵袭性腺癌部分(invasive adenocarcinoma),处理指南1：实性结节,筛查CT不涉及处理指南，而是按照筛查计划执行，本指南主要针对非筛查CT上偶然检出的8mm以下小结节的随访和处置 8mm以上或密切随访，或直接进入诊断和处理程序。国外大多通过穿刺来确定，因此也生产了很多穿刺定位装置辅助该

8、工作。国内缺乏类似规范,MacMahon H, et al. Radiology 2005;237:395-400,Fleischner Society guidelines 2005,下述情况不适用上述指南： 有或疑诊恶性肿瘤的患者 年轻人，35岁以下罕有肺癌(占不到1%)，对应的辐射危险性则明显高于年长者。这种情况下，单次6-12个月的随访可以考虑。 发热不能解释的患者，可以短期复查,非筛查(偶然)发现的不定性SPN简单处置方式,分类 类(10mm以上)进入详细评价 类(5-10mm)每3-6个月随访 类(5mm以下)每年随访共2年 特殊情况(肺外恶性肿瘤史)处置,处理指南2：磨玻璃密度结

9、节,在考虑了描述非实性结节的合适术语和对周围型肺腺癌新分类系统(IASLC, ATS和ERS发起)进行简要回顾后，形成了6个特别建议(3个针对孤立非实性结节，3个针对多发非实性结节)。 注意：不能过分强调这些指南，必须依据个体临床病史来诠释。,Naidich D P et al. Radiology 2013;266:304-317,含磨玻璃密度成分的周围型肺结节病理包括侵袭性腺癌、微侵癌、AIS-AAH以及炎症性或纤维灶等。,国际多学科肺腺癌分类,侵袭前病变=Preinvasive lesions / premalignant lesions, (有人翻译为癌前病变，我认为不妥，这里的mal

10、ignant更多指的是生物学行为和细胞学都是恶性或侵袭性) AAH，癌前病变 AIS，原位癌 微侵癌：有侵袭性生长但小于5mm 侵袭性癌,技术条件 1mm层厚上的GGO才能保证是真正的GGO,厚层与薄层显示：A，5mm厚层显示GGO，B和C，1mm薄层显示实性,1-,孤立的5mm的pGGO无需随访复查,2-,5mm以上的pGGO，第一次3月复查以确定是否“持续存在”，如果持续存在，则每年复查，至少3年 如果增大增浓，外科处理 目前没有使用抗生素的指征,1mm薄层20月前后比较显示增大，术后“侵袭性腺癌”,5mm层厚,1mm层厚,F45，手术：炎性假瘤,手术：BAC,persistence 的验

11、证,第一次3月复查以验证病灶是否持续存在persistence,5mm和1mm图像，3月后复查，显示病灶显示，提示非特异性炎症,短期随访价值：,20121120,20130306,短期随访，3和6月显示病灶增长快，病理黏液性腺癌,3-,孤立部分实性，3月复查，显示病变增长或其中实性部分大于5mm且持续存在，考虑侵袭性，建议外科处理 实性部分不超过5mm，持续存在，考虑最坏不超过MIA(很可能是AIS)，则继续随访，保守处理,连续1mm图像显示中心实性密度的混合磨玻璃密度灶，实性部分小于5mm，影像提示MIA，随访2年不变。,M55，体检，7mm层厚,4-,多发5mm以下GGO，无证据有侵袭性危

12、险性，保守处理 2年，4年随访,多发5mm以下GGO，推荐2年和4年复查,5-,多发5mm以上pGGO，但没有主病灶，缺乏侵袭性依据，建议保守处理 首次3月复查，不变则以后每年复查，随访至少3年,多发5mm以上GGO但没有主病灶，推荐3月复查，然后每年复查,6-,多发，但有主病灶且主病灶大于5mm，主病灶按独立病灶处理方式。,多发GGO但有一个主病灶，主病灶手术病理是侵袭性癌,M51，常规扫描，7mm,常规扫描，1mm 多发GGO，有主病灶 左肺下叶前基底段病灶手术病理为肺泡癌,解读和尝试,现有文献证明，AIS楔形切除后5年生存率100%，MIA楔形切除后5年生存率接近100% 指南认为MIA

13、保守处理，我认为应该切除。鉴于AIS至MIA很难术前确定，可能需要进一步放宽。而AAH则可以保守处理 因此，可以进一步提高检查技术区分这些情况,微小肺结节CT评价,1-靶成像,靶扫描 小视野，最小层厚 靶重建 更小视野，低通滤过，最小层厚，重叠 靶成像,C-FOV 500mm,靶扫描C-FOV 180mm,FC51 C-FOV 500mm C-FOV 180mm,靶重建略改善图像：同一次扫描，不同D-FOV重建,500mm,180mm,500mm，单纯放大,180mm,靶重建略改善图像：同一次扫描，不同D-FOV重建,F56，体检,7mm常规CT平扫显示右上叶前段小片状影，右下叶胸膜下小结节，

14、报告“小结节，建议随访”,1mm层厚隔层显示，中心层面显示病灶呈混合磨玻璃密度，边界清楚，略见分叶,MIP 3mm,mIP, 1mm,MPR,VR,350，35,0，100,M75，体检,现代MDCT条件下推荐 肺结节分析图像方案,双序列法 高分辨率肺窗：看细节，关键是高空间分辨率。因此用“薄层+高空间频率算法+小视野重建(dFOV)” 低分辨率纵隔窗：看密度和三维显示，关键是高对比分辨率和低噪声。因此用“最薄层+软组织分辨率算法+小视野重建(dFOV)”,iCT：生理通气辅助的超高分辨率扫描,超高分辨率 小视野、1024矩阵采集 生理通气辅助 Physiologic ventilation

15、assisted 相当于超级的深吸气，保障肺结构充分舒展(overinflation),呼吸生理通气辅助的超高分辨率CT,超高分辨率 iCT,256具备矩阵1024的扫描采集，同时采用250mm的小视野，由此获得理论像素=250/1024=0.24mm 其它机型可以有250mm甚至180mm的超小扫描视野，但没有1024扫描矩阵 生理通气辅助 Overinflation,通过体位设置获取生理通气之过度充气,20120211,20120225,20120510,迭代,生理通气辅助,F50,1024,生理通气辅助,手术：AIS,1024超高分辨率扫描,扫描参数 1024矩阵，FOV250mm 重建

16、参数 超薄层 0.67mm 迭代算法 iDose4 低通滤过 A 更小视野,结节分析,图像处理 三维正交：带沿支气管血管束(外带垂直胸膜胸壁) 厚层块，average 超薄mIP slab VR 病变分析 空间三维特性 内部不均匀性,再见,Results,22 patients were undergone surgery 25 lesions were finally confirmed, including 2 MIA, 14 AIS, 6 AAH, and 3 inflammation. One patient (one lesion) was pathologically inflam

17、mation. One patient had two lesions of AIS One patient had one lesion of AAH and two lesion of inflammation.,Results,25 nonsolid pulmonary nodules (PNs) were analyzed. The mean maximal diameter was 10.2mm (6.3-14.9) The radiologic features of PNs in later CT images were more detailed than that in the routine CT images. The mean maximal diameter was “increased” in approximately 1.6mm (0.6-3.9mm).,