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1、外一病区 2015年12月,护理质量与安全管理活动,7-9月进行护理质控检查15项，重点检查以下7项,护理质控,安全（不良）事件分析,改善方案：1. 责任护士入院时对患者及家属强调预防跌倒/坠床的相关知识，告知患者卧床休息时加床档保护，起床时在床边坐5分钟，上厕所时慢蹲慢起，评估患者及家属对健康宣教的依从性，对高危患者告知家属24小时留陪床头放置警示标识 。 2. 术后重新评估，晚上烦躁病人适当约束每班交接，重点观察，注意氧流量。 3、责任护士上班首先整理病室，将病人的生活用品分类放置，保持病室的整洁。 4、交接班时必须交接患者的所有管道和留置针的固定情况，及时交接患者对管道的耐受程度，如患者
2、烦躁、焦虑及时交接班，作为重点查看对象。,5、严格护理巡视，及时观察及询问患者用药的反应 6、规范对新药用药流程：所有新品种药物由治疗班收集使用说明书，通知科内护士及时查看、了解药品作用及用药后不良反应；使用前询问患者药物过敏史，发现问题立即处理并报告护士长。 7、多种药物应用时，注意药品配伍禁忌。严格执行查对制度，安全组会不定时抽查，统计出缺陷率与缺陷项目，科室开会讨论；用药前了解患者的既往史，做到患者、药物及病情一致，保证用药安全。,2015年跌倒/坠床、压疮及核心制度防控专项检查每月抽查2次，为了科室的安全管理，发现问题，及时处理，保障科室的安全，至今存在的问题如下：1、部分大手术后的患
3、者对翻身依从性差，术后伤口疼痛不愿翻身，责任护士没有及时对患者进行动态评估，健康宣教不到位。 2、患者手术后没有进行跌倒/坠床及压疮的动态评估。 3、部分患者床头的安全标识跟病区不相符，责任护士没有及时更换。 4、多人病房东西放置杂乱，患者下床活动时容易发生跌倒。,核心制度抽查中发现,1、抽查输液患者时发现有些患者的液体输完后，只有输液组数但是没有标注使用时间；或者只有使用时间但是没有标注输液组数。 2、有些输液患者的穿刺部位出现红肿，但是责任护士没有及时查看，仍给患者输液，加重患者的不适。 3、抽查治疗室时发现有些护士查对签字时没有认真查看安瓿直接签字。 4、部分护士给患者输液前没有介绍药物
4、的作用及可能产生的副作用。 5、抽查患者时发现有部分患者的腕带标识不清晰，责任护士没有及时更换。,改善方案： 1、所有手术患者在术前责任护士及时做好健康宣教，术后下来认真做好患者的动态评估。 2、责任护士进行跌倒/坠床及压疮的动态评估后及时更换床头标识，体现评估的及时准确性。 3、责任护士上班首先整理病室，将病人的生活用品分类放置，保持病室的整洁。 4、签输液卡时请及时补上输液时间并标明组数。 5、加强巡视输液患者的穿刺部位皮肤是否红肿，及时更换，如患者输液部位出现不适时，及时处理。 6、严格执行查对制度，输液前及时告知患者该药物的注意事项。 7、查对腕带时发现腕带标识不清，请立即更换。,12
5、月工作重点,1、查看所有手术后患者的动态评估情况。 2、抽查手术患者健康宣教落实情况。 3、抽查科室查对制度实施情况及跌倒/坠床、压疮动态评估情况。 4、查看病区环境整理情况。 5、抽查输液患者输液卡查对及穿刺部位（留置针）改善情况。,优质护理检查情况,整体护理组本月共进行2次检查，11月12日和11月24日，共检查18人次。本月合格率94.6%，总体达标，较上月上升0.3%。,上月整改情况,本月主要问题：,改进措施,1、责任护士提高专科知识水平，同时护士长及质控组一定要督导，随时抽查。 2、提高大家的风险评估意识，让每个护士入脑入心的把患者的安全放在第一位，患者入院后第一时间对患者及家属做健
6、康宣教并做好记录并请签字。 3、定期抽查责任护士，责任护士必须对自己所管床患者了如指掌。 4、巡视病房时不能因为巡视而巡视，关注病人卧位，管道，输液滴速、指导患者活动、询问患者主观感受，床旁有无警示标识等。,围手术期的检查,本月共进行2次检查，11月9日和11月24日，2次均是对当天手术的病人进行检查。 本月检查总体达标，平均得分为95.07，分，较上月上升0.26分。入院护理和对患者术前的宣教做得较好，都能在当班完成对患者的入院宣教，但对于术后的宣教缺乏力度，尤其是对患者用药的介绍。,本月存在主要问题包括：,改进措施,1、责任护士加强对患者术后的宣传力度，宣传内容要具体到患者的饮食，活动，用
7、药情况。 2、术后患者的护理措施要根据病人的疾病情况而定，不能千篇一律。对患者术前特殊检查应有健康指导和记录，如肠镜检查，腹部彩超，增强CT等。,护理文书组,上月主要存在问题本月整改结果 本月主要存在问题 整改结果分析 重点环节的规范和讲解,上月主要存在问题本月整改结果,本月主要存在问题,整改结果分析,1、本月护理文书合格率93%.较上月下降了2.8%。 2、缺陷率最高的是“特、一级患者病情非稳定期间，护士长或组长应每天查房或记录”，缺陷在于有的一级护理患者责任护士一次护士长查房也没有写，有的只写了一次，在患者病情胡稳定的情况下，没有每天记录护士长查房记录。 3、缺陷率较高的有“药物过敏”标识
8、在体温单上”，有效项为2项，缺陷项为一项，缺陷为漏标记在体温单上。 4、缺陷率较高的有“遵医嘱记录出入量”,缺陷为体温单上存在漏记录的现象。 5、缺陷率较高的有“T37.538.9、术后、分娩、发热患者体温正常后3天内每日测T、P、R 3次（7-11-19时），连续三天”，较上月缺陷率下降了72.7%.缺陷仍然为体温单上存在漏记录的现象。 6、缺陷率较高的有“危重无发热患者每日测T、P、R 4次（7-11-19-23时），连续三天”，体温单上记录的时间及次数不正确。 7、缺陷率较高的有“手术交接记录完整”，缺陷为填写存在漏项，主要是术前感染、意识、皮肤这几项。,整改结果分析,1、责任护士体温单
9、相关内容关注力度有所加强，但是仍存在当页第一天未记录BP、体重1次体温单及“药物过敏”未标识在体温单上，存在漏项；以及“T37.538.9、术后、分娩、发热患者体温正常后3天内每日测T、P、R 3次（7-11-19时），连续三天”、 “危重无发热患者每日测T、P、R 4次（7-11-19-23时），连续三天”，存在记录时间及次数的错误。 2、危重患者护理本月明显增加，责任护士对危重患者护理记录规范不够熟悉。,T、P、R、大便等的记录,常规每天11:00测绘T、P、R，记录大便次数1次，当天手术的病人，术晨应有生命体征记录； 新入、转入（无发热）患者每日11:00、19:00测绘2次，连续3天；
10、 手术、分娩患者每日7:00、11:00、19:00测绘3次，连续3天；病危、危重无发热患者每日7:00、15:00、19:00、23:00测绘4次； T37.538.9，每日7:00、11:00、19:00测绘3次，体温正常连续三天后改为常规测量； T39，q4h监测TPR，体温正常连续三天后改为常规监测； T39时应作物理降温，并30分钟后测量体温，体温若无变化或反而上升可不画降温符号，但应在护理记录单中记录（含相关措施实施记录）； 体温不升时，应在35线处用蓝笔纵向顶格写“不升”二字，长度不超过两小格，不与相邻的体温相连。 拒测体温应有脉搏、呼吸、大便记录； 大便记录：在11:00测试体
11、温时询问患者24小时内大便次数，如未排便，则记录为“0”；人工肛门、大便失禁记录为“”；灌肠符号为“E”，“1/E”表示灌肠后大便一次（病人因故未测而是在其他时间补测，补测时应询问病人排便情况并记录在体温单相应栏内）,危重患者护理记录单,出院病历中护理文书的排列顺序,1.健康教育实施评价记录单 2.护理计划单 3.护理记录单：（1）首页；（2）续页 4.6个护理评估量表：压疮危险因素评估及防范记录表（压疮管理表一）、已患压疮评估与护理措施记录表（压疮管理表三）；跌倒防范护理记录表；患者生活自理能力评估表；疼痛评估护理记录表；危重症患者病情早期预警评分记录表；营养风险筛查2002（NRS 200
12、2）评估表。 5.其他护理相关记录单（临床输血记录表、糖尿病胰岛素治疗观察记录单、呼吸机监控记录表、其他专科护理记录表等）。,11月危重护理检查与分析,危重护理检查危重患者10人次，平均分89.5分， 总合格率为91.8%，未达标(达标总合格率93%） 存在问题： 1.安全标识使用不符合患者情况，对患者动态评估未更进。 2.病人皮肤有胶布痕迹，有线路压痕。 3.仪器线路凌乱，使用中的心电监护线路绝大部分凌乱，未使用的监护仪摆放较前有改善 。 4.护理计划单有护士长或高年资护士签名不及时，如当日一级护理病人第二日检查时计划单仍未签名 。 5.床单元凌乱，病床上摆放物品多，不利于病人翻身，整理后不
13、能保持 。,整改措施： 1.责任护士每日早上上班先检查标识是否正确，是否符合病人病情，避免误导患者及家属 。 2.对仪器进行再次检查对线路老化、断节者予以重新更换，以保证能正常使用保证患者的安全。 3.护理计划单签名每日下班前检查，未签字及时提醒签字，降低缺陷 。 4.责任护士上下班前整理病房，值班期间对被污染床单元及时进行更换。 5.随时关注自己的环境，包括床单元，周围环境，营造一个舒适的环境,手卫生督查情况,检查结果：本月抽查人数为14人，总140项，合格108项，总合格率77.14%。 单项依从性为：接触患者前缺陷率为7.14 %, 清洁无菌操作前缺陷率为5.17%,强调两前三后,11月
14、多重耐药菌监测情况,11月我科经细菌培养共分离出2例多重耐药菌，如图：,其中：未下达隔离医嘱 0 例病程记录未更进 0例医院感染 0 例,医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及3例以上同种同源感染病例的现象,终末消毒,1.病人出院（多重耐药患者）、转科、死亡后都应对床单元进行终末消毒。 2.及时拆除布类、放入防渗漏的污物袋内，特殊感染病人放入黄色污物袋内，封口后送洗衣中心。 3.对门把、桌面、抽屉、床面、等物体表面用500mg/L的含氯消毒剂擦拭。 4.使用移动式空气消毒机对床单元进行消毒。,医疗垃圾放置不规范,针头溢出锐器盒，满3/4及时封存,贴标签不符合规定，未将锐器盒封存好,开瓶日期过期，未签名字,垃圾未及时处理,字迹不清且已过期，未签名字,操作组,存在的问题： 1.留置针固定不稳妥，针尖易从肝素帽上滑脱 2.操作流程不规范，存在随意性 3.每个月操作培训计划，但是执行力较弱 4.新近人员对操作流程还熟悉，如输血的流程,改进措施,1.针头交叉固定在留置针肝素帽上 2.操作流程进行规范性培训和考核 3.定期组织新近人员的操作流程考试培训,
