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1、应用呼吸机的风险评估,概述,呼吸机作为重要的抢救、治疗设备，在临床治疗、手术麻醉、术后恢复、急救复苏、保健中发挥日益重要的作用，机械通气已成为重要的临床治疗手段。随着各ICU病房的建立，呼吸机装备数量急剧增加，在临床使用及管理中暴漏的问题也越来越多，如设计缺陷导致的设备故障、操作不当或错误使用引起的呼吸机停机或报警、管理不当造成的呼吸机硬件损坏、消毒不当造成患者的交叉感染、日常维护不及时导致的设备停机等。 这些问题增加了呼吸机使用的临床风险，无疑是对患者生命安全和有效治疗的威胁。,呼吸机是高风险的医疗设备,根据“ISO 14971医用装置风险管理：风险分析方法进行风险分析：呼吸机12分，麻醉机
2、、除颤器、高频电刀6分，其它医疗设备都在 6分以下。 呼吸机是所有医疗设备中临床应用风险最高的设备。,风险意识,整个国内医疗形式的发展（如国家的法律、法规、公民、患者风险意识的提高）需要我们更好的发挥呼吸机的质量、技术效益，最大程度地提高患者救治成功率。 总之，性能好、使用好、护理好，对病人生命起支持作用；反之，则影响疗效甚至成为杀手。 医疗从业人员增强风险意识，树立风险观念，可减少风险的发生几率，也医护人员自身起到保护。,呼吸机临床风险来源,医疗设备的临床风险是指对患者潜在的、已造成的直接或间接的伤害，甚至死亡。这些风险主要来源于 厂家产品的设计缺陷：如压缩机除水性能差，造成空氧混合阀（比例
3、阀）经常损坏；设备工作不稳定（如某些国产机型）；设备标识不清，造成使用人员误操作等。 上市前研究验证的局限性：表现为时间太短、例数太少、对象太窄、针对性太强，而且与临床应用容易脱节、临床定位也不够准确。 外部环境对呼吸机运行性能影响大。温度？湿度？压力等？,呼吸机临床风险来源,使用人员的操作不当：表现为操作不当或不会使用。如某科室连续向急救设备供应中心借用3台呼吸机，三台呼吸机均出现类似报警未及时处理，造成患者抢救时机的延误。 维修维护的质量不能满足临床需求或呼吸机参数漂移、通气性能下降等。 如集水瓶？吸痰？ 器械性能、功能故障或损坏：需要不断投入人力、物力资源，始终维持其运行环境条件，以保证
4、其效能的发挥。,呼吸机临床报修各类原因分布,如何规避风险,呼吸机引进入口关：抓好器械采购QC；建立医院的准入标准，形成综合评价能力； 呼吸机临床使用关：抓好器械使用QC；制定操作规范、标准、指南或手册，纳入医疗护理操作常规 ；医院应该建立岗前培训和设备类型操作许可证制度等； 呼吸机的工程保障关：抓好医学工程保障QC；对设备定期进行的维护、保养以及性能或功能的测试验证；开展对临床的使用培训等。完善呼吸机不良事件监测汇报制度,使用前常存在的问题,连接错误：如没有连接外部电源；空气（AIR）、氧气（O2）未充分连接；呼吸管路连接错误，如吸呼支管路接反，集水瓶漏气等；湿化器滤纸、温度传感器、加热线、水
5、位线等。 通气模式、通气参数不能快速定位及正确设定，主要表现为各按键、旋钮的功能和作用不了解；设定参数与检测参数分不清；各项报警参数不知如何设置等。,使用中存在的问题,不能根据患者病情的变化对通气模式、通气参数、报警参数进行调整。 呼吸机出现报警时，报警信息不能识别或报警原因不清楚，导致不能及时处理等。 使用中，保养、维护不及时，造成设备故障或损坏。如未及时吸痰导致压力高报警、集水瓶中的水为及时清楚，导致流量传感器进水等。 设备使用中的其它问题，如输液瓶等放置于呼吸机机箱上、电磁干扰、环境等。,各类按键的功能,通气模式选择键，可设定的通气模式有， 控制模式：如容量控制（VCV）、压力控制（PC
6、V）、辅助控制（A/C）、压力调节容量控制（PRVC）等； 辅助、支持通气：同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持（PSV）、双水平正压通气（BILEVEL/BIPAP）、比例辅助支持（PAV）、容量保证压力支持（VAPS）等。 自主：持续气道正压通气（CPAP）、自主通气（SPON）。,参数设定键,潮气量（Tidal Volume）/分钟通气量：5-2000ml 强制通气频率（CMV f）：5-150次/分钟 SIMV频率：0.5-40次/分钟 吸气时间（呼吸周期）（INSP TIME）：10-80% 暂停时间（呼吸周期）（PASE TIME）：0-30% 压力水平PRESSURE LEVE
7、L：0-100cmH2O 呼气末正压（PEEP）：0-100cmH2O 流量触发灵敏度（FLOW TRIGGER）：2-32L/min 压力触发灵敏度（PRESSURE TIGGER）：-20-0 cmH2O 压力上升时间（呼吸周期）（Rise Time）：0-10% 吸入氧浓度（FiO2）：21-100%,呼吸机常见的监测参数,吸气（INSP）、呼气（EXP）容量监测，潮气量（TV）、分钟通气量（MV，Minute Volume） 流量（Flow） 气道压力（峰压、平均压、平台压），Peak，Mean，plateau PEEP 强制通气频率、吸呼比或吸气、呼气时间监测 氧浓度 各类波形及环
8、气源监测及报警 电池电压,讨论,对于不熟悉的呼吸机如何使用？ 首先，正确连接（电源、气源、回路、湿化器）等 找到电源开关，模式定位，设置通气参数、报警参数。 这些键、按钮如何定位、区分？ 报警信息如何识别？监测信息如何识别？,基本操作规范,1、连接呼吸回路,检查管路是否有破损，可重复使用的呼吸回路是否经过消毒、清洗。 安装湿化器。 成人型连接成人呼吸回路（新生儿/儿童连接小儿管路）（护士操作）注意的问题：蒸馏水/生理盐水？,2、连接气源,打开气源开关（氧气供气压力0.25MPa-0.5MPa）。 连接空气、氧气供气源。颜色及接口标识 （护士操作）注意：接口是否漏气，压力是否符合,3、连接电源,
9、连接电源：呼吸机主机、湿化器、雾化器。（护士操作） 后备电源-电池供电，30min-120min 车载电源12VDC 注意：电磁干扰？220/380VAC？电压不稳？,4、打开电源,打开各部分的主电源开关。（护士操作） 呼吸机开机自检，检查有无错误报警。 待机/启动？,5、设定通气模式,根据患者病情，设定相应的通气模式：（由医师决定） 控制模式：如容量控制（VCV）、压力控制（PCV）、辅助控制（A/C）、压力调节容量控制（PRVC）等； 辅助、支持通气：同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持（PSV）、双水平正压通气（BILEVEL/BIPAP）、比例辅助支持（PAV）、容量保证压力支持（V
10、APS）等。 自主：持续气道正压通气（CPAP）、自主通气（SPON）,设定通气参数,容量预制模式，设定容量参数。控制/辅助支持？ 压力预制模式，设定压力参数。控制/辅助支持？ 设定其它参数：氧浓度、PEEP、SIGH、流量波形 （医师操作）,设定报警参数,压力高报警：成人/儿童？ 压力低报警：漏气？ 分钟通气量高报警：呼气监测？ 分钟通气量低报警；漏气等 窒息报警：后备通气参数设置？ 吸入氧浓度报警 吸呼比报警 （医师设定）,6、检查工作是否正常,判断依据： 通气模式：根据容量、压力等参数是否准确、可靠，吸呼气转换、呼吸气转换、触发等方面对其进行评估。 通气参数：设定值、监测值、实际值一致。
11、 安全、报警功能：安全报警有效。,参数调整,定时吸痰，查血气 护士操作 根据患者病情对参数、模式进行调整。医师操作 使用中，要注意对呼吸机进行必要的维护。护士操作 定时记录呼吸机的工作状态。护士操作 报警日志、记录等？ 波形/环的识别？,通知,常见高优先级的报警,常见高优先级的报警,常见中优先级的报警,呼吸机使用前的例行检查(OVP）,消除一部分潜在风险？ 电源气源检查：风险较多、断气断电？ 气密性检查：内、外气路和插管漏气？ 压力上限：不准或失灵，机械的？ 呼气分钟通气量上、下限:漏气/自主？ 窒息报警：脱管、病人没有呼吸响应？ 触发灵敏度：不准或误触发？,Vela 呼吸机是美国鸟牌第四代呼
12、吸机，采用、伺服控制、软件驱动。具备有创及无创通气模式。 常用通气模式有：容量切换（VCV） 压力控制切换（PCV）压力调节容量控制（PRVC） 无创通气（NPPV）双正压通气（APRV）、SIMV、SIMV+CPAPSIMV+CPAP+PSVSIMV+PSVCPAP+PSV+CPAPPSV；,vela呼吸机板面按钮功能分类,主机,湿化器,移动支架,报警消除,报警静音,屏幕冻结,手动通气,雾化,锁定,吸气保持,呼气保持,纯氧,确认,锁定,取消,触摸屏,参数旋钮,预设模式,模式触摸按钮,对话框,到底什么模式最常用?,通气机参数设定,目的：在防止机械通所气相关性肺损伤、减少对循环功能抑制的基础上有
13、效改善通气和换气，适度缓解呼吸肌疲劳，防止肺顺应性减退。潮气量 ( tidal volum VT ) ： 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 设置 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒 在急救中如果需 要在 60% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时湿化器温度 ：提高吸入气体的温度和湿度设置在 28 - 32.,适应症,使用呼吸机的目的就是为机体提供并维持足够的氧合和肺泡通气。其适应证包括以下四个大的方面：1.低氧血症 2.肺泡通气量不足 3.呼吸肌疲劳 4.严重胸部创伤、
14、胸部或心外、颅脑外手术后，必须常规使用呼吸机辅助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢复。,低氧血症,1.所有低氧血症病人均需进行氧气治疗，但并不一定需要呼吸机进行机械通气。 2.肺水肿、肺不张导致的低氧型呼吸衰竭患者，可以先进行面罩无创正压通气，如症状缓解可不行气管插管，如症状加重，应立即行气管插管。 3.经解痉、平喘及持续吸氧，氧分压仍低于60MMHG的患者。,肺泡通气量不足,1.由于肺泡通气量不足，导致动脉血PH值小于7.20时，即出现呼吸性酸中毒时，应立即机械通气。 2.由于肺泡通气量不足，患者出现呼吸做功明显增加，呼吸表浅、呼吸频数，即将出现呼吸衰竭时，应立即进行机械通气。 3.ARDS及严
15、重的肺部感染。,呼吸肌疲劳,各种原因导致的呼吸做功增加，应在出现氧合障碍前进行机械通气。,严重胸部创伤、胸部或心外、颅脑外手术后，必须常规使用呼吸机辅助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢复。,禁忌症,1. 张力性气胸患者一旦诊断为张力性气胸，应先行胸腔闭式引流，在行机械通气，也可同时进行，防止缺氧导致心跳骤停。 2.肺大泡、重度肺囊肿伴有肺大泡及重度肺囊肿的患者，在使用呼吸机时，应调低气道峰压及限压水平，禁止使用PEEP通气模式，严密监测血氧饱和度，经常进行肺部听诊，发现气胸及时处理。 3.大量胸腔积液必须在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸机造成肺脏局部压力过高，形成气胸。 4.误吸导致的呼吸衰
16、竭由大咯血或严重误吸导致的呼衰，应在清除气道内异物后，再行机械通气。,并发症,1.诱发肺损伤 2.气压伤 3.对体循环的影响 4.对脑部血流的影响 5.呼吸机相关性肺炎,根据血气结果如何调节呼吸参数,1.Pa02过低时：增加氧浓度、适当使用PEEP、增加每分通气量、延长通气时间。2.PaO2过高时：降低氧浓度、逐渐降低PEEP、减少每分通气量3.PaCO2过高时：增加呼吸频率、增加潮气量、适当下调吸呼比4.PaCO2过低时：降低呼吸频率、减少潮气量、延长呼气时间、上调吸呼比,撤机标准,停机条件：病人呼吸和咳嗽能力恢复，自主呼吸能产生足够的通气量，血氧饱和度始终维持在90%以上；肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；无严重的肺部或全身合并症；动脉血气分析PAO2大于50MMHG,，PACO2无明显升高，PH值基本正常。停机时间：一日内停机总时间超过开机总时间，或一次停机持续2-3小时而无呼吸困难、通气不足或通气过度表现，且血气分析正常。,呼吸机使用中的常见故障报警（英文对照）与处理措施,
