《护理学基础》执业考辅导 第10节 排泄护理

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1、第10节 排泄护理,一、排尿的护理,1.尿量与次数：正常成人24h尿量约10002000ml，平均约1500ml；一般日间排尿35次，夜间排尿01次,每次尿量约200400ml。 2.颜色、透明度：淡黄色、澄清、透明 3.比重、酸碱性 尿比重为1.0151.025，pH4.57.5，平均为6，呈弱酸性。 4.气味,一、尿液的评估,(一)正常尿液的观察,(二)异常尿液的观察,1. 尿量与次数,2012年专业实务067患者男，70岁。因肾功能衰竭住院。护士观察其24小时尿量为360ml，该患者的排尿状况是 A正常 B尿量偏少 C无尿 D少尿 E尿潴留,答案：D,2.颜色异常,红色或棕色为肉眼血尿

2、黄褐色为胆红素尿 乳白色为乳糜尿 酱油色或浓茶色为血红蛋白尿 白色混浊为脓尿,3. 透明度,4. 比重,5. 气味,尿中有脓细胞、红细胞和大量上皮细胞、管型时新鲜尿既为浑浊状。常见于泌尿系统感染等病人。,如尿比重经常为1.010左右的低水平，提示肾功能严重障碍。,泌尿道感染时，新鲜尿液有氨臭味；糖尿病酮症酸中毒时，尿液呈烂苹果味。有机磷农药中毒呈蒜臭味。,2011年专业实务080患者女，56岁。糖尿病酮症酸中毒。患者排出的尿液气味可能为 A. 烂苹果味 B氨臭味 C大蒜味 D. 苦杏仁味 E苯酚味,答案：A,2013年专业实务117. 有机磷农药中毒患者的尿液气味呈 A. 蒜臭味 B. 烂苹果

3、味 C. 粪臭味 D. 氨臭味 E. 腥臭味,答案：A,（二）排尿异常的护理 1.尿潴留 2.尿失禁,（一）尿潴留,尿潴留是指膀胱内潴留大量尿液而又不能自主排出。,主诉：排尿困难，下腹部胀痛 体检：视诊：耻骨上膨隆，触诊:囊样包块，叩诊：实音，有压痛。,（2）护理措施,.心理护理 2.姿势和环境 3.利用条件反射诱导排尿 4.热敷、按摩 5.针灸、药物 6.健康教育 7.导尿术:如经上述措施处理无效，则需采用导尿术。,2014年专业实务105、患者女，38岁。剖宫产术手第2天，导尿管拔除后5h,患者诉下腹部胀痛，有尿意但排不出。护士检查发现耻骨上膨隆，应首先进行的处理措施是 A、肌内注射卡巴可

4、 B、用力按压膀胱，帮助患者排尿 C、重新插导尿管，将尿液排出 D、让患者听流水声诱导其排尿 E、让患者尝试去厕所蹲着排尿,答案：D,（二）尿失禁：尿失禁是指排尿失去控制，尿液不自主的流出。,心理护理 皮肤护理 外部引流 导尿管留置术 室内环境 健康教育,尿失禁病人的护理,鼓励病人多饮水：2000-3000ml 训练膀胱功能 锻炼盆底肌,三、导尿术,导尿术是在严格无菌操作下，将导尿管经尿道插入膀胱引出尿液的技术。,【目的】,为尿潴留病人引流出尿液，以减轻痛苦。 协助临床诊断，如留取尿培养标本，测量膀胱容量、压力，检查残余尿，进行尿道或膀胱造影等。 为膀胱肿瘤的病人进行膀胱内化疗。,女病人导尿术

5、操作要点 脱对侧裤腿，盖于近侧腿上 初步消毒：由上至下，由外向内 再次消毒：由上至下，由内向外 插入尿道4-6cm，见尿再进1-2cm（留置尿管时见尿再进7-10cm） 如需留尿培养标本，用无菌试管接中段尿5ml,男病人导尿术操作要点 插入尿道20-22cm，见尿再进2cm 提起阴茎与腹壁成60，使耻骨前弯消失，利于插管。,导尿术注意事项 严格执行无菌操作 为女病人导尿时，如尿管误入阴道，应立即拔出，重新更换无菌导尿管后再插入 对于膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，首次放尿量不能超过1000ml，否则容易出现血尿或虚脱。,考点,心包积液时，一次放液不超过200ml 尿潴留病人一次放尿不超过1000

6、 ml; 气胸、胸腔积液病人一次放气、放液不超过1000ml； 羊水过多的孕妇，一次放羊水不超过1500 ml； 肝硬化伴腹水病人，一次放腹水为40006000ml，不超过10000ml,(四)导尿管留置术,1. 抢救休克、危重病人时准确记录尿量，测量尿比重，以密切观察病情变化。 2. 为盆腔器官手术前的病人引流尿液，以排空膀胱，避免术中误伤。 3. 为某些泌尿系统手术后的病人留置导尿管，便于持续引流和冲洗；并可减轻手术切口的张力，以利于愈合。 4. 为昏迷、瘫痪等尿失禁病人或会阴部有伤口的病人留置导尿管，以保持会阴部的清洁干燥。,【目的】,留置尿管的护理,护患沟通 保持通畅 防止逆行感染 鼓

7、励多饮水 训练膀胱功能 妥善安置,保持尿道口清洁 每日消毒外阴及尿道口12次 每日定时更换集尿袋，记录尿量 集尿袋位置应低于耻骨联合，防止尿液逆流 每周更换导尿管一次,如发现尿液混浊、沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。膀胱冲洗过程中如病人出现剧烈疼痛应立即停止冲洗并报告医生。,2011年专业实务072.患者男，56岁。因脑血栓处于昏迷状态。医嘱进行留置导尿术。留置导尿15天后，护士在观察尿液情况时，发现尿液混浊、沉淀。这时应 A.拔出导尿管 B.清洗尿道口 C.膀胱内滴药 D.给予膀胱冲洗 E.定时更换卧位,答案：D,二、排便护理,异常粪便,形状异常 糊状水样：消化不良、肠炎 栗子样：便秘

8、扁条状或带状：直肠狭窄 气味异常： 酸臭味：消化不良 腐臭味：肿瘤或溃疡 腥臭味：上消化道出血 内容物异常： 大量黏液：肠炎 脓血便：痢疾、直肠Ca 寄生虫：蛔虫、蛲虫等,柏油样便,上消化道出血,暗红色便,下消化道出血,表面有鲜血,肛裂或痔疮,陶土样便,胆道完全梗阻,果酱样便,阿米巴痢疾、肠套叠,颜色异常,使用简易通便剂,便秘病人的护理：3次/天,大便失禁的护理,（三）灌肠术,大量不保留灌肠 小量不保留灌肠 清洁灌肠 保留灌肠,（一）大量不保留灌肠术 【目的】,解除便秘和肠胀气。 清洁肠道，为手术、检查或分娩作准备。 稀释并清除肠道内有毒物质，减轻中毒。 为高热病人降温。,溶液：0.10.2%

9、肥皂液、0.9%氯化钠溶液 温度：3941降温：2832中暑：4的0.9%氯化钠溶液 量：5001000ml（成人）200500ml（小儿）,【操作要点】,卧位：左侧 液面与肛门距离：4060cm 插入深度：710cm 保留时间：510min(降温：30min) 灌肠过程中如溶液流入受阻，可稍转动或挤压肛管；若病人感觉腹胀或有便意，应适当放低灌肠筒 灌肠后排便1次记为1/E，灌肠后未排便记为0/E。,2014年专业实务022、某患者自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上正确的记录是 A、3 2/E B、1/2E C、2/E D、1/E E、1 2/E,答案：E,【注意事项】,消化道出血、妊

10、娠、急腹症、严重心血管疾病等病人禁忌灌肠。 肝昏迷病人，禁用肥皂水灌肠；伤寒病人，溶液量不得超过500ml，压力要低（即液面不得高于肛门30cm）；充血性心力衰竭或水钠潴留的病人禁用等渗盐水溶液灌肠。 准确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。 灌肠时病人如有腹胀或便意时，应嘱病人做深呼吸以减轻不适。 灌肠过程中应随时观察病人的病情变化，如病人出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急时，应立即停止灌肠，并与医生联系给予紧急处理。,2011年专业实务054患者男，68岁。便秘5天，医嘱：0.2肥皂水大量不保留灌肠，护士选用的灌肠液的温度应为 A.48 B.1520 C.2832

11、D.3941 E.4550,答案：D,2012年专业实务085患者男，50岁。术前医嘱：清洁灌肠。在灌肠过程中出现面色苍白，出冷汗，心慌气促，此时护士应采取的措施是 A边灌肠边通知医生 B转移患者的注意力 C立即停止灌肠并通知医生 D边灌肠边指导患者深呼吸 E减低灌肠筒高度减轻压力,答案：C,2013年专业实务（127128题共用题干） 患者男，56岁。患胃癌入院，术前遵医嘱清洁灌肠。127.灌肠时，患者应采取的体位是 A仰卧位 B俯卧位 C头高脚低位 D左侧卧位 E右侧卧位,答案：D,128.灌肠结束后，护士应嘱患者尽量保留灌肠溶液多久后再排便 A2030分钟 B1520分钟 C1015分钟

12、 D510分钟 E灌肠后立即排便,答案：D,（二）小量不保留灌肠术【目的】 为年老体弱、幼儿及腹部或盆腔手术后的病人软化粪便，解除便秘。 排出肠道积气，减轻腹胀。 【准备】 用物准备：“1、2、3”溶液即50%硫酸镁30ml，甘油60ml，温开水90ml。,【操作要点和注意事项】,灌肠筒页面高度距肛门不超过30cm。 灌肠时插管深度为710cm。 拔管时应将肛管反折后轻轻拔出。 嘱病人尽量保留10-20分钟后排便。,2012年专业实务(119120题共用题干)患者女，62岁。肺癌晚期，骨转移。化疗后食欲极差，腹胀痛，夜间不能入睡。近3天常有少量粪水从肛门排出，有排便冲动，却不能排出大便。 11

13、9患者最有可能出现的护理问题是 A腹泻 B粪便嵌塞 C肠胀气 D便秘 E排便失禁,答案：B,120最恰当的护理措施是 A指导患者进行排便控制训练 B增加静脉输液量，防止水电解质紊乱 C可适当减少饮食量，避免腹胀 D。可给予口服导泻剂通便 E可给予小量不保留灌肠，必要时人工取便,答案：E,（三）保留灌肠术,【目的】 1.用于镇静、催眠。 2.治疗肠道感染等。,溶液：10%水合氯醛、抗生素 温度：38 量：200ml,【操作要点】,根据病情安置不同体位：慢性痢疾者应取左侧卧位；阿米巴痢疾者应取右侧卧位， 抬高臀部约10cm 右手持管轻轻插入1520cm 保留药液1h以上,【注意事项】,正确评估病人

14、，了解灌肠的目的和病变部位，以便掌握灌肠的卧位和插管的深度。 肠道感染的病人，最好在晚上睡觉前灌肠，因为此时活动量小，药液易于保留吸收。 灌肠前嘱病人排便，选用的肛管要细，插管要深，液量要小，液面距肛门不超过30cm，使灌入药液能保留较长时间，利于肠黏膜对药液的充分吸收。 肛门、直肠、结肠等手术后及排便失禁的病人均不宜保留灌肠。,几种灌肠的区别,（四）排气护理,1、肠胀气病人的护理病人腹部膨隆，常有腹胀、腹痛等，体检时叩诊呈鼓音。1.心理护理2.适当活动3.必要时遵医嘱给药或行肛管排气4.健康教育,2、肛管排气法,肛管排气法是将肛管从肛门插入直肠，以排除肠内积气的方法。,【目的】帮助病人排出肠

15、腔积气，减轻腹胀。,卧位：左侧 插入深度：1518cm 保留时间：20min 再次排气需间隔2-3小时,考点,类型 肛管插入深度 保留时间 大量不保留灌肠 710cm 510分钟 小量不保留灌肠 710cm 1020分钟 保留灌肠 1520cm 1小时以上 肛管排气 1518cm 不超过20分钟,2014年专业实务（126129题共用题干） 患儿女，5岁。因肺炎入院。体温39.6，医嘱为该患儿灌肠降温。 126、灌肠液的温度是 A、4 B、29 C、38 D、40 E、42,答案：B,127、灌肠时应为患儿安置的体位为 A、平卧位 B、俯卧位 C、中凹卧位 D、左侧卧位 E、右侧卧位 128、灌肠时插入肛管的深度是 A、2.53cm B、47cm C、710cm D、1014cm E、1518cm,答案：D,答案：B,129、拔出灌肠管后，护士嘱患儿及家属，保留灌肠液的时间为 A、5min B、10min C、20min D、30min E、60min,答案：D,考题训练,1、患者，男性，患前列腺增生，饮酒后出现急性尿潴留。护士为该患者导尿的目的是 a、放出尿液，减轻痛苦 b、取不受污染的尿标本做细菌培养 c、测量膀胱容量 d、检查残余尿 e、进行膀胱腔内化疗,