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1、上肢（胸前外侧壁浅层和腋区）,组长：钱昊,组员：门琦轩、黄新、付鹏宇、苗佳盟、汤晓、史悦忻、刘学鹏、傅伟、李响、邓石楠、郝瑞英、刘忠芯,河北医科大学2015级临床六大班 第一实验室二组,目录,CONTENTS,上肢分部分区；体表标志；胸前 外侧壁浅层；上肢主要的浅静 脉名称、走行和回流,01,付鹏宇、苗佳盟、汤晓、史悦忻,上肢的体表标志,上肢,胸前外侧壁浅层和腋区：锁骨、胸骨、肋、肩胛骨、肩峰，喙突，腋窝 臂，肘和前臂前区:肱二头肌，提携角，肱骨内外上髁肩胛区，三角肌臂和前臂后区腕后区:鹰嘴，Lister结节，三角肌，肱三头肌，拇长展肌，拇长伸肌肌腱，拇短伸肌肌腱，指伸肌肌腱腕前区，手掌和手指
2、掌侧区：腕横纹和腱隆起,胸前外侧壁浅层和腋区,肩峰：位于三角肌隆起和肩关节上方，是肩部最高的骨点，向内下续肩胛冈,喙突：位于锁骨下窝，在锁骨中，外三分之一交界处下方约2.5CM处可触及，其下方有腋血管和臂丛经过。,腋前襞和腋后襞：上肢外展时臂上部与胸侧壁之间可见向上的凹陷，称为腋窝。腋窝前界的皮肤皱襞为腋前襞（腋前线），深面由胸大肌下缘构成；腋窝后界的皮肤皱襞为腋后襞（腋后线），深面由大圆肌和背阔肌下缘构成,胸部左侧面标志线,腋前线,腋后线,腋中线,通过腋后襞所作的垂直线即腋后线，将胸壁界分为胸前外侧壁与胸后壁。,胸壁（腋后线）,胸前外侧壁浅层,胸后壁,皮肤,浅筋膜,胸前外侧壁浅层,（一）皮肤
3、：胸前外侧壁的皮肤较薄，后壁较厚。,（二）浅筋膜： 1.浅血管 2.浅淋巴 3.皮神经 4.乳房,1.浅血管:胸廓内动脉的穿支。,2.浅淋巴： 胸前外侧壁浅淋巴管汇入胸肌淋巴结 胸骨附近的浅淋巴管汇入胸骨旁淋巴结 胸前外侧壁上部浅淋巴管汇入锁骨上淋巴结,胸腹壁静脉thoracoepigastric veins：由浅静脉吻合的静脉网汇集成。起自脐周静脉网，向外上方经胸外侧静脉注入腋静脉。肝门脉高压时，可成为静脉分流的通道之一。,胸大肌肉,胸骨旁淋巴结,胸肌淋巴结,肩胛下淋巴结,外侧淋巴结,中央淋巴结,尖淋巴结,3.皮神经：胸前外侧壁第2肋平面以上的皮肤由锁骨上神经分布，其余部分由胸神经后支、肋间
4、神经前皮支和外侧皮支分布。其节段性为第二肋间神经平胸骨角平面，第四肋间神经平男性乳头平面，第六间神经平剑胸结合平面。,胸神经前支,分支,肋间神经,肋下神经,（T111对）,（T12前支）,前皮支,外侧皮支,肌支：肋间肌，腹肌的前外侧群,胸腹壁皮肤，胸腹膜的壁层,上六对肋间神经来源分支,肋间神经共12对，第111对各自位于相应肋间隙中，称肋间神经。第12对胸神经前支位于第12肋下方，故称肋下神经。肋间神经在肋间内肌、肋间外肌之间，肋血管的下方，沿肋沟前行至腋前线附近离开肋骨下缘，完全行于肋间内、外肌之间，第1肋间神经分出一大支进入臂丛，一小支分布于第1肋间。第2第6肋间神经行于相应肋间隙的肋间内
5、、外肌之间，自肋角前方发出一侧支向下前行于肋间隙的下缘。上6对肋间神经的肌支分布肋间肌、上后锯肌和胸横肌。皮支有两种：一为外侧皮支在肋角前分出，斜穿前锯肌后，分成前、后两支，分别向前、向后走行分布于胸侧壁和肩胛区皮肤；二为前皮支，在近胸骨侧缘处穿出，分布于胸前壁皮肤，皮支还向内分布于胸膜壁层。其中第46肋间神经的外侧皮支和第24肋间神经的前皮支都分布到乳房。第2肋间神经的外侧皮支也称肋间臂神经，可横过腋窝到达臂内侧与臂内侧皮神经间交通，分布臂上部内侧面皮肤。,肋间臂神经,临床应用：肋间神经阻滞术适用于胸外伤后疼痛、胸部或上腹部手术后镇痛。,上肢的主要浅静脉,头静脉,贵要静脉,前臂正中静脉,头静
6、脉,走行：,手背静脉网的桡侧,腋静脉或锁骨下静脉,三角胸大肌间沟,肘窝,前臂前面桡侧的浅筋膜,肱二头肌外侧沟上行,在锁骨下窝穿深筋膜,头静脉的各部分及临床意义,末端，有吻合支连于颈外静脉,臂部，头静脉无较大的属支,肘窝处，发出一吻合支经肘窝前方斜向内上注入贵要静脉，此吻合支称为肘正中静脉。,前臂部，接受头静脉外侧的副头静脉,临床意义: 1.主要收集手和前臂桡侧浅层的静脉血。 2.临床上进行化疗时常使用外周静脉置入中心静脉导管技术，为患者提供中期至长期的静脉输液及化疗药，而头静脉经常用来进行穿刺置管。,贵要静脉,手背静脉网的尺侧,前臂前面内侧,注入肱静脉,接受肘正中静脉,沿手背和前臂背侧的尺侧上
7、行,在前臂中分绕其内侧缘,在肘窝上方,沿肱二头肌内侧沟上行,至臂中份穿深筋膜,走行：,腋静脉,或沿肱静脉上行,贵要静脉临床意义,1.主要收集手和前臂尺侧浅静脉血 2.贵要静脉一般临床用于插管 3.在正中静脉缺如时可用作贵要静脉抽血。,前正中神经,起自手掌静脉丛，细小而不恒定，沿前臂前面中部上行，注入肘正中静脉和贵要静脉。,走行：,前臂正中静脉,肘正中静脉,位于肘窝的浅筋膜内，自外下内上连于头静脉和贵要静脉之间。头静脉接受前臂正中静脉的汇入。,走行,临床意义： 1.可作为静脉穿刺的位置 2.临床可应用采血常用静脉。,锁胸筋膜；胸大肌、胸小肌 的起止点作用以及神经支配 和血管分布；附着于肩胛骨 的
8、肌、分布于三角肌区和肩 胛区的神经和血管,02,刘学鹏、傅伟、李响,*皮肤浅筋膜深筋膜浅层胸大肌深筋膜深层（锁胸筋膜）胸小肌肋间外肌肋间内肌肋间最内肌,分布情况： 胸肩峰静脉位于穿经锁胸筋膜各结构的最内侧,而上方最内侧为胸肩峰动脉的分支肩胛支。,临床上穿刺的进针点可位于喙突内侧6厘米以上的腋静脉走形区域,即所谓的安全区。,*手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸内、外侧神经，以免损伤而导致胸大、小肌瘫痪。,胸大肌 部位：胸前上部皮下。 起点：锁骨内侧半、胸骨前面和第16肋软骨以及腹直肌鞘前壁上部。 止点：肱骨大结节嵴。 功能：近固定时，使肩关节屈、水平屈、内收和内旋。远固定时，拉躯干向上臂靠拢，提肋助
9、吸气。 神经：胸内侧神经、胸外侧神经. 动脉血供：胸肩峰动脉胸肌分支、胸廓内动脉的穿支,胸小肌 部位：胸大肌深层。 起点：第35肋骨前面。 止点：肩胛骨喙突。 功能：近固定时，使肩胛骨前伸、下降和下回旋。远固定时，提肋助吸气。 神经：胸内侧神经 动脉血供：胸肩峰动脉胸肌分支、肋间胸外侧动脉,腋神经：发起后在腋动脉后方行向下，与旋肱后血管一起穿经四边孔，分布于三角肌和小圆肌。 肩胛下神经：有上下两支，紧贴肩胛骨下肌前面向下行，分布于肩胛下肌和大圆肌,附着于肩胛骨的肌,肩袖（肌腱袖）：,构成肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌,特证：4块肌肉均起自肩胛骨，3块（冈上肌、冈下肌、小圆肌）止于肱骨大
10、结节，1块（肩胛下肌 ）止于肱骨小结节,4块肌肉的肌腱从关节的上前及后方经过，形如“腱袖”,功能：4块肌肉构成“旋转轴”犹如一动力性“韧带”，使肱骨头紧靠关节盂来稳固肩关节,旋肱前动脉,腋神经,肩胛上神经,旋肱后动脉,肩胛上动脉,腋静脉：腋动脉的前内侧，并部分覆盖动脉，当上肢外展时，腋静脉紧贴于腋动脉前方。,腋动、静脉被紧密包绕在腋鞘内，外伤易引起动静脉瘘。,腋静脉壁薄，压力低，管壁与腋鞘一起愈着于锁胸筋膜，损伤后经常处于开放状态，易发生空气栓塞。属支：腋动脉各分支的伴行静脉均为腋静脉的属支，头静脉亦常注入腋静脉。,头静脉,臂丛锁骨下部臂丛进入腋腔后，由6股组成了内、外、后3束。各束初位于腋动
11、脉第1段后外侧，之后分别位于第2段的内、外侧和后方，至第3段周围已是臂丛发出的至上肢各部的神经。,外侧束(C5-7)：肌皮N、胸外侧N；,内侧束(C8-T1)：尺神经、胸内侧N、前臂内侧皮N、臂内侧皮N；内、外侧束分别发出内、外侧根组成正中N。,后束(C5T1)：桡N、腋N、肩胛下N、胸背N。（锁骨上部发出胸长神经）,临床要点,1. 锁骨骨折,中1/3段易发生骨折，因为是两个弯曲的衔接点，且无肌肉或韧带附着。移位：近侧段因受胸锁乳突肌牵引而向后上方，远侧段因上肢重力、胸大肌、背阔肌与斜方肌牵引而向前下内方移位,2. 腋神经损伤,损伤的原因：肱骨外科颈骨折、肩关节脱位、使 用腋杖不当等。 表现：
12、三角肌瘫痪，肩关节不能外展；臂外侧上部皮肤感觉丧失；时间过久，三角肌萎缩，形成“方形肩”（方肩或军官肩）。,4. 腋路臂丛阻滞麻醉适用于臂下部以下的某些手术。体位：仰卧，臂外展、旋外、屈肘位。进针点：腋动脉搏动明显处，在搏动点的上方或下方经皮刺入腋鞘内。,腋动脉上方注药麻醉肌皮神经及正中神经；腋动脉下方注药麻醉尺神经、桡神经及前臂内侧皮神经。 在腋动脉第2段周围进行，阻滞臂丛各束; 在锁骨上斜角肌间隙内阻滞臂丛各根。,5. 臂丛损伤 是周围神经损伤修复中的一个难点。,腋腔的顶、底、前壁、后壁 、腋腔的内侧壁和外侧壁； 三、四边孔的位置、围成及 穿行结构；腋动脉的分段和 分支,03,钱昊、门琦轩
13、、黄新,腋区（axillary region),肩关节下方，臂上部与胸前外侧壁之间的区域,当上肢外展时，肩下方呈穹隆状的皮肤凹陷称腋窝(axillary fossa),其深部呈四棱锥体形的腔隙称为腋腔（axillary cavity)是分布到上肢的血管和神经的通道,腋腔的构成（Boundaries of Axillary cavity）,腋腔的构成（Boundaries of Axillary cavity）,顶 apex,底 base,前壁 Anterior wall,腋腔的构成（Boundaries of Axillary cavity）,胸大肌major pectoral muscle,
14、胸小肌minor pectoral muscle,锁胸筋膜clavipectoral fascia,锁骨下肌subclavious,腋腔的构成（Boundaries of Axillary cavity）,后壁 Posterior wall,肩胛骨Scapula,肩胛下肌Subscapularis,大圆肌 Teres major,背阔肌latissimus dorsi muscle,腋腔的构成（Boundaries of Axillary cavity）,内侧壁 Medial wall,前锯肌 Serratus anterior,上4个肋ribs,肋间隙Intercostal space,腋窝
15、横切面,腋腔的构成（Boundaries of Axillary cavity）,外侧壁 Lateral wall,肱骨结节间沟Intertubercular sulcus of the humerus,肱二头肌Biceps brachii,喙肱肌Coracobrachialismuscle,腋腔的构成（Boundaries of Axillary cavity）,腋窝（水平断面）,腋腔,顶,锁骨中1/3段、第1肋外缘、肩胛骨上缘,底,皮肤、浅筋膜、腋筋膜,四壁,前壁,后壁,内侧壁,外侧壁,胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、锁胸筋膜,肩胛下肌、大圆机、背阔肌、肩胛骨,前锯肌、上位4肋骨、肋间组织,肱骨
16、结节间沟、肱二头肌长、短头、喙肱肌,腋腔的构成（Boundaries of Axillary cavity）,手术欲进入腋腔，选择通过肌性的前壁，筋膜性的底，明显优于其他各壁，其他各壁均有骨的阻挡,手术刀的走行一定要在自然的腔隙中进行，在这个自然的间隙中才会有更快捷的分离。更容易和稀少的血管，更容易分离、切割，止血，结扎，这个自然的腔隙实际就是这些筋膜。这些筋膜中一般只会有稍大的小血管，但一般不会像实质组织中有那么多的毛细血管，只要注意不要太鲁莽，一般能保证术野的清晰和手术的速度及可欣赏性。,三边孔（Triangular space),肱三头肌长头Long head of triceps brachii,大圆肌Teres major,肩胛下肌Subscapularis,冈下肌,小圆肌Teres minor,肱三头肌长头Long head of triceps brachii,大圆肌Teres major,三边孔（Triangular space),
