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1、鲍倡俊 江苏省疾病预防控制中心 2015年6月,中东呼吸道综合征(MERS)防控指南,二、流行病学,三、临床表现,一、发现/病原学,四、标本采集和检测,五、预防和控制,一、MERS发现/病原学,2012年9月，1名沙特吉达（Jeddah）医生通过ProMed系统报告首例病例（60岁商人） 该病例6月份发病，因为ARDS和肾衰11天后死亡，之后标本被送到荷兰Erasmus Medical Center （EMC）以确定病因 荷兰EMC的Dr. Ron A.M. Fouchier 从该病例体内分离出一株冠状病毒，与之前的人冠状病毒不同，命名为：HCoV-EMC,2012年9月22日，英国HPA向W
2、HO报告由1名卡塔尔至英国治疗的病例 有ARDS和肾衰 病人在发病前2周有到麦加的旅行史； 英国分离一株新型冠状病毒 与荷兰分离的病毒一个250bp的PCR片段同源性高达99.5%，仅有一个核苷酸差异。,2012年9月23日，WHO同时公布了沙特及卡塔尔病例疫情，随后制订病例定义，要求成员国开展监测 2012年11月23日，WHO又通报4例病例（沙特3例、卡塔尔1例） 回顾性调查显示最早的病例可能发生于2012年4月4日的约旦院感疫情（10名医护人员+2名家属） 2013年5月23日: 经WHOH专家商定，CoV-EMC被重新命名为 MERS-CoV（Middle East Respirato
3、ry Syndrome Coronavirus，简称为MERS-CoV，中东呼吸综合征冠状病毒）,冠状病毒（CoV）,属巢状病毒目，冠状病毒科 人类冠状病毒感染一般表现为上呼吸感染和/或消化道症状。 严重病例多见于婴幼儿、老人和免疫功能低下人群 分、和 四种类型，人类冠状病毒首次分离于1960年代 CoV-220E、CoV-NL63 A组：CoV-OC43、CoV-HKU1 B组：SARS-CoV C组：MERS-CoV,MERS-CoV,是从人类分离到的第一株属于属C系的病毒 MERS-CoV和蝙蝠的冠状病毒（Bat CoV-HKU4和 HKU5）较为接近，基因组相似性均为70.1%。 ME
4、RS-CoV与SARS-CoV基因组相似性为54.9%。 宿主的受体与SARS-CoV不同（DPP4/CD26）,单股正链RNA 全基因组大约30.1Kb 至少包含10个开放阅读框（ORF） 编码： 复制酶多聚蛋白（ORF1a/ORF1b)核酸检测靶标 表面刺突糖蛋白（S）进入细胞 小包膜蛋白（E） 外膜蛋白（M） 核衣壳蛋白（N） 非结构蛋白（ORF3、4a、4b、5和8b）,二、全球及近期疫情概况,全球疫情（ WHO,截止2015年6月6日）,确诊1190例，至少444人死亡（病死率37.3%） 超过95%的病例发生在中东地区国家 超过85%的病例发生在沙特阿拉伯 66%的病例为男性（N=
5、1165） 年龄中位数为49岁（9个月-99岁，N=1172） 病例分布在25个国家 中东地区（10个）：沙特阿拉伯、阿联酋、卡塔尔、约旦、阿曼、科威特、也门、埃及、伊朗、黎巴嫩； 欧洲（8个）：意大利、法国、德国、英国、希腊、荷兰、奥地利、土耳其； 亚洲（4个）：马来西亚、菲律宾、韩国、中国； 非洲（2个）：突尼斯、阿尔及利亚； 北美洲（1个）：美国。,13,MERS报告病例发病曲线（WHO，2015年6月1日，N=1041*）,*有113例病例为回顾性调查发现，具体发病时间不详，其中2014年3月1日后发病有84例,MERS输出病例,有输出病例的国家或地区 沙特、阿联酋、卡塔尔、约旦；韩国
6、 在中东地区外有输入病例的国家中 英国、法国、突尼斯报告发生了二代病例 韩国报告发生了三代病例，并输出到中国 所有中东地区外的病例，发病前均有中东的旅行或居住史，或与指示病例有流行病学关联,韩国疫情情况（截止6月10日）,地区 峨山市 京畿道 平泽市圣母医院 首尔 三星首尔医院 大田广域市、忠清南道、全罗北道、釜山 病例 确诊病例108，其中9例死亡 有三代病例发生 军队、学校有病例发生 接触者 3439人被隔离（641人14天隔离期满，解除隔离）,韩国MERS疫情传播示意图,影响 2208所学校停课 超过8万名游客取消旅游行程 总统访美行程被推迟 经济增长 降息？,韩国MERS暴发的可能原因
7、分析,病例诊断不及时 临床医生缺乏应有敏感性，未能及早识别、诊断可能的MERS疑似病例并及时报告；致使病例自行到其他医院就诊或外出旅行等。 早期韩国医疗卫生部门未能及时获知、掌握首例病例的完整流行病学史，致使韩国未及时将其判断为MERS可疑病例，其从发病到诊断长达10天左右； 医疗机构院内感染措施 首例病例入院治疗时被误诊为社区获得性肺炎，其在医院内未及时得到管理、隔离治疗，活动也未受限制，致使较多人员感染； 门把手检测到病毒,密切接触者和疑似病例的管理不到位 措施不严格、采取措施不及时，甚至出现了密切接触者发病后仍可出国的情况。 疫情信息不透明，公众的风险沟通不足 发生MERS疫情后，韩国卫
8、生部门未及时公布病例就诊过程、就诊医院等详细情况，直至6月5日，韩国保健福祉部才公布MERS病例相关的医院名单。 文化传统 病人探视 超级传播者（10个密接者感染）？ 香港或新加坡的SARS近3/4,中国输入病例,及时追踪和管理 病原学检测 密切接触者追踪管理前提 WHO亚太区非正式通报 如果,三、MERS流行病学,储存宿主遗传及系统进化（HKU4、HKU5） 蝙蝠基因和病人,传染源,中间宿主/扩增宿主特异性抗体 多国骆驼体内分离到病毒 99.9%（全基因组序列）确切的传染源尚不完全清楚,传播途径,动物 人 感染动物（单峰骆驼）的 鼻咽和眼睛分泌物（主要） 粪便 奶（存活472h，2248h；
9、灭活6330min） 尿液 组织器官和肉 案例 2013年11月，一名44岁的沙特男子死亡MERS-CoV感染 此前该男子饲养有9头骆驼，其中4头生病流鼻水 该男子为其中1头骆驼的鼻子抹药治疗 7天后该男子感染MERS-CoV,人 人 无防护的密切接触（直接/间接） 主要发生于医疗机构和家庭，尤其是医护人员的防护措施不到位的时候 呼吸道分泌物（下上）和眼睛 飞沫（女） 慢性基础性疾病患者（糖尿病、肾病、慢性肺部疾患）和肥胖者 免疫功能低下者（HIV、肿瘤、器官移植、免疫抑制剂） 医疗卫生人员（沙特20%）,季节性/发病高峰,3月6月较多 幼年骆驼阳性率明显高于成年骆驼（35% VS 15%）
10、骆驼的产仔季节（4月5月）,四、MERS临床表现,潜伏期和传染期,潜伏期 2d14d，常见5d6d 潜伏期病人不具有传染性。 无症状患者可能不具有传染性。 传染期 长达1月,临床表现,疾病谱 无症状感染 轻症病例 重症病例 死亡病例（病死率40%） 无症状感染和轻症病例约占20%（25%） 儿童和二代病例多为无症状感染或轻症病例,临床特征 不典型 起病急，多数有发热，体温达到或超过38，伴 呼吸道症状 咳嗽 气促/呼吸困难 肺炎（50%） 胃肠道症状（1/3） 呕吐 腹泻,严重者 呼吸衰竭/ARDS（10%） 肾脏衰竭 死亡（平均11天） 免疫功能低下者 初期 发热、腹痛、腹泻 后期 肺炎 临
11、床合并感染 常见（流感和副流感、鼻病毒、单纯疱疹病毒） 发病至住院 4天（中位数）,治疗原则,目前无特异性抗病毒药物和治疗方法 对症和支持治疗 肺保护性通气（ECMO） 肾脏替代治疗 恢复期病人血清 恢复期病人体内存在滴度较高的特异性抗体 人源单克隆抗体 抗DPP4多克隆抗体 抗MERS-CoV RBD（S蛋白）单克隆抗体（清华大学/美国),抗病毒药物 利巴韦林 霉酚酸 干扰素 IFN-（联用抗病毒药物） 皮质类固醇（激素） 阻止ARDS进展和肺部纤维化 不建议使用（SARS和H1N1的经验）,三、标本采集和检测,标本采集,对象 疑似病例 临床诊断病例 需要进一步研究的确诊病例； 其它需要进行
12、MERS-CoV感染诊断或鉴别诊断者。 类型 呼吸道（下优于上） 血液（双份） 粪便 尿液 尸检,实验室检测,核酸检测 为目前早期诊断、早期发现MERS-CoV感染病例的主要检测方法 采用Real-time PCR 进行病毒核酸检测和诊断，患者样本中扩增到特异性核酸，可确诊MERS-CoV感染 传统RT-PCR因易出现污染使用受限，但可以获得病毒基因序列 抗原抗体检测: IgM捕获法ELISA检测血清特异性IgM抗体 间接法ELISA或免疫荧光方法检测IgG抗体 利用假病毒进行中和抗体检测,核酸检测标靶,标靶基因 E蛋白上游基因（upE） ORF1b ORF1a N2 此外，RNA依赖的RNA
13、聚合酶（RdRp）和衣壳蛋白（N） 这些方法均高度敏感 推荐upE检测用于初筛 检测ORF1b基因的方法不如针对ORF1a的方法敏感，但比其更加特异; N2基因检测具有更高的灵敏性。,结果判断,荧光定量RT-PCR检测结果 阴性: 无Ct值或Ct为40。 阳性：Ct值37, 可报告为阳性。 Ct值在3740之间的样本建议重做, 若重做结果Ct值 37，该样本判断为阳性, 否则为阴性。 样本检测结果 至少两种MERS-CoV特异性基因PCR结果阳性； 一种PCR结果为阳性，另外一种PCR产物序列测序，与MERS-CoV序列相符。 当针对MERS-CoV的两种不同的检测方法结果不一致的时候，应当采
14、用反转录PCR扩增，对扩增产物进行测序以确认检测结果。,四、风险评估,WHO风险评估（截至2015-6-3）,韩国此起疫情暴发的指示病例有中东地区旅行史（沙特、卡塔尔、阿联酋、巴林） 在韩国，病例传染了近亲属，同病区/病房病人，诊疗护理的医务人员 新特点： 中东地区外最大的一起院内感染暴发 病例传播到第三国（中国） 报告发生了多例三代病例,韩国此起暴发和之前中东地区的院内感染暴发模式相似，均因未能采取有效的院内感染预防控制措施所致 续发病例都是由于医疗机构内传播所致，尚未发现社区传播病例 中东地区仍存在医疗机构内感染预防控制措施不完善，仍有可能可导致大规模的二代病例发生； 完善的感染预防控制和
15、其他公共卫生措施可以阻止疫情的持续发展 不建议采取边境筛查措施，不建议采取任何旅行或贸易限制措施,我国风险评估,此次广东输入病例疫情中，病例密切接触者中发生继发病例的可能性极小； 不排除我国再次从韩国输入MERS病例的可能性； 我国居民在中东国家发生感染以及从中东输入病例的风险将持续存在； 不能排除由于输入性疫情导致续发病例的可能性，但发生大规模传播的可能性极低。,五、预防和控制,一、政府主导的联防联控机制,建立健全 有效运行 政府主导 部门负责 卫生计生 海关检疫 旅游 宗教 商务 外事,各级卫生计生行政部门 负责疫情控制的总体指导工作 落实防控资金和物资。 各级疾控机构 负责开展监测工作的
16、组织、协调、督导和评估 进行监测资料的收集、分析、上报和反馈； 开展现场调查、实验室检测和专业技术培训； 开展对公众的健康教育与风险沟通。 各级各类医疗机构 负责病例的发现与报告、诊断、救治和临床管理 开展标本采集工作 并对本机构的医务人员开展培训。,检验检疫 中东地区及近期病例较多的韩国归来的发病呼吸道病例的筛查 中东地区动物（尤其是骆驼）及其制品检查 宗教/旅游/商务/外事 至中东地区人员的健康告示 从中东返回后的健康观察,二、健康教育/风险沟通,MERS相关知识（旅行提示） 手的清洗消毒 人员密切或空气不流通处戴口罩 避免骑乘或接触骆驼 避免接触发热呼吸道病例 探视病人做好个人防护（口罩、手套等） 不饮用未经消毒的骆驼奶（或尿） 不食用未煮熟的骆驼肉或其制品 重点 学校、托幼机构、养老院、大型工矿企业等重点人群、重点场所 大型聚会等人群聚集活动,
