胸痛的鉴别诊断与处理

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1、胸 痛 的 鉴 别 诊 断,唐碧 2014-8-19,胸痛是门急诊常见主诉 20%30% 急诊室患者 20%门诊患者 病因广泛 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多学科交叉,概 述,一项来自北京2009年的“急诊胸痛注册研究”，连续入选北京市17所二 、三级医院急诊患者5666例 胸痛患者占急诊就诊患者的4，其 中急性冠脉综合症患者占27.4，主动脉夹层占 0.1,肺栓塞占0.2， 非心源性胸痛占 63.5 ,中国心血管病研究 2011 年 5月第9卷第5期,概 述,概 述,目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 各种胸痛尤其是ACS的治

2、疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少安全、有效、经济的治疗方式势在必行,发生机制,心血管源性心肌梗死/不稳定性心绞痛主动脉夹层心包炎二尖瓣脱垂 主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肺动脉栓塞,非心血管源性肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎精神因素：抑郁、焦虑其他：隔下脓肿、脾梗死,常见病因,危及生命的胸痛,急性冠脉综合症(ACS) 急性主动脉夹层 肺栓塞(PE) 张力性气胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎 食管穿孔/破裂 肺循环高血压 二尖瓣脱垂 高血压危象,Chest Pain That Can Kill,无生命威胁的胸痛 (At Least Not Imm

3、ediately),心肌梗死后综合征 支气管炎/肺炎 肺癌 胸膜炎 肋软骨炎 创伤、肌肉拉伤/扭伤 带状疱疹 食管疾病 腹腔脏器疾病 颈胸椎病 精神障碍所致胸痛,“Non Life Threats”： At Least Not Immediately,临床特点病种繁多！ 表现各异！容易漏诊！ 容易误诊！,胸痛中心的建立“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的

4、目的。,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，成立了“胸痛协会”相关学术组织。目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸痛中心” 。胸痛中心的组织构架应包括：EMS、急诊科、心内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）和检验科。,诊断的基本思路通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！,病史询问,疼痛特点 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 发作急缓及持续的时间和频率 伴随症状 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑

5、，黑曚 咳嗽，咽痛，发热/寒战 既往病史：_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，_ 心绞痛或PCI史，_ GERD症状或病史?_ 肌肉骨骼症状或相关病史? 诱因： 劳累、体位、呼吸、情绪,1. 患病年龄（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风 心病等；（2）40y：应注意UA、AMI及肺癌等。 2. 胸痛时间（1）阵发性胸痛平滑肌痉挛或血管狭（2）缺血持续性胸痛炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。,诊断依据与鉴别,3.既往病史（1）冠心病病史心肌缺血、损伤； 高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟 UA、AMI（2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、 PCI后 急性主动脉综合征，主动脉夹

6、层？（3） Marfan综合征、梅毒病史主动脉瘤；（4） 骨科外伤、骨科手术、长期卧床肺栓塞（5）尿毒症患者突发胸痛排除AMI 心包炎？,4.胸痛部位、 性质、诱发因素 （1）胸壁疼痛肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松 （2）局部红肿热痛炎症病变； （3）成簇水疱沿肋间神经分布带状疱疹 （4） 胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难食管及纵膈病变,（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧心绞痛；含服NG或休息后无缓解AMI； （6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移主动脉夹层； （7）一侧胸痛自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重胸膜炎。,初步检查,重视重要体征检查重点 心血管系统

7、呼吸系统 消化系统,初步检查,应该注意的问题：双上肢血压外周血管搏动，奇脉，颈静脉主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）心包摩擦音Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏 收缩减弱）气管触诊（张力性气胸）下肢血管检查-DVT/PE,（1）胸痛患者新出现心脏杂音急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病； （3）胸痛患者双上肢血压差值30mmHg 主动脉夹层； （4）出现心包摩擦音心包炎可能； （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张 缩窄性心包炎；,（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降肺梗死？ （7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失 气胸？ （8）胸壁局部压

8、痛外伤、肋软骨炎； （9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹带 状疱疹(10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性胆囊炎,基本项目：心电图、胸片、血常规、凝血功能判断为有必要的：1.B超、CT（冠脉造影 肺动脉造影 主动脉 造影）、MRI2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白， CK-MB，CK3.D-dimer,重要的辅助检查,Chest Pain: “Life Threats”,急性冠脉综合征,STEMINSTEMIUAP,STEMI,NSTEMI,UAP,胸痛处理程序与策略,迅速诊断至关重要！,主动脉夹层,70岁以上的男性占75 ,3/4患者有高血压 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合

9、症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失,查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异 （A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反 流等; ECG：左室肥厚 胸片：纵隔增宽，10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 CT增强造影 MRA TEE,主动脉夹层,主动脉夹层,磁共振成像,夹层动脉瘤分型,主动脉夹层,治疗迅速使血压得到控制！ 镇静 控制心率 避免抗凝治疗！ 介入与外科治疗,急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性

10、或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。,下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。,肺 栓 塞,危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。 体征：颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音 ECG：窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3,肺 栓 塞,血检验：D-dimer升高、血气分析 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高 螺旋CT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉

11、完全闭塞。 通气灌注扫描 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。,肺 栓 塞,肺动脉造影,肺 栓 塞,螺旋CT,肺 栓 塞,治疗以抗凝为主 大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者溶栓，导管碎栓 预防复发：,肺 栓 塞,主动脉瓣狭窄或关闭不全,症状和体征 可出现典型的心绞痛症状 听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音辅助检查 ECG：左室肥厚伴ST-T继发性改变 UCG：确诊主动脉瓣病变,肥厚型心肌病,症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥 体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。 ECG：、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。,心包炎/心包填塞,

12、深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样 向背部、颈部、腹部、斜方肌放射 可有发热史 有或无心包摩擦音 can happen at any BP！ ECG：多导联ST抬高，T倒置，电交替和低电压。 胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液,张力性气胸,食管穿孔/破裂,剧烈胸痛 胸片纵隔气肿 需心血管科、外科、消化科医师共同介入 纵隔炎，问题严重，死亡率高！,Chest Pain: “Non Life Threats”,心肌梗死后综合征,“心包痛” 心包摩擦音 发热 白细胞增多 肺炎 左侧胸腔积液 心包积液,肺炎,胸壁痛,胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都

13、可以引起胸痛 肋软骨炎、带状疱疹等 共同特点：局部压痛,特发性肋软骨炎,会引起前胸壁疼痛。 疼痛随活动、深呼吸加重。 直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛 利多卡因局部浸润缓解,带状疱疹,可引起剧烈的胸痛 患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部感觉过敏，症状发生后4-5天出现皮疹可以确诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达2周。 局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。 心电图正常。,食管性疾病,产生胸痛原因食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状。,食管性疾病,胃食管返流 食管动力障碍贲门失迟缓征弥漫性食管

14、痉挛胡桃夹食管非特异性食管动力障碍 食管裂孔疝 食管肿瘤,食管性疾病,典型表现 反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状 挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部 可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发,食管性疾病,诊断 X线钡餐 内镜 24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”) 疑诊GERD者，可试用PPI,胃食管反流（GERD）,典 型 症 状烧 心反 酸胸 骨 后 灼 痛咽 部 异 物 感 不 典 型 症 状慢 性 咳 嗽哮 喘 样 发 作吸 入 性 肺 炎呼吸睡眠暂停龋齿,贲门失迟缓症,食管下段括约肌松弛障碍 吞

15、咽困难及反食 胸痛: 类似心梗,放射性，硝酸甘油可缓解,弥漫性食管痉挛,食管强烈的非推进性收缩 食管呈串珠状或螺旋状狭窄 反食及吞咽困难 胸骨后疼痛, 似心绞痛 硝酸甘油可缓解 ECG无改变,胡桃夹食管,食管呈高波幅蠕动性收缩吞咽困难：70胸痛: 90 （类似心绞痛，劳累后加重）,食管裂孔疝,膈的食管孔松弛 腹腔内器官进入胸腔三型：滑动型；食管旁型；混合型常与GERD伴行,腹腔脏器痛,在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器：胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等罕见情况下可只表现为胸痛，易造成误诊结肠脾曲综合征：结肠脾曲过长，可以引起左侧胸痛,消化性溃疡和胃癌,也有人称之为“胃心综合征”胃高位溃疡可表现

16、为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作 胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可确立诊断。,胆心综合征,定义：胆系疾病可引起酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变 。,特点： 可出现类似于心绞痛的症状 CCB治疗可能有效 可有心律失常和非特异性ST-T改变 胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。 诊断：B超 除外心血管疾病,颈胸椎退行性变骨关节炎,颈椎病引起椎动脉受压导致椎基底动脉供血不足，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；延髓呼吸中枢缺血功能紊乱，而引起呼吸困难、胸闷、呼吸道机械性阻塞。 由于颈神经根受累，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。 背神经根受刺激，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成胸痛。 由颈椎病引起的这些症状，又称为“颈-胸综合征”,颈胸椎退行性变骨关节炎,