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1、无锡市区医疗保险介绍 政策解读和经办管理,无锡市社会保险基金管理中心 2012年5月,社保中心地理位置,无锡市社会保险基金管理中心,各办事处地址、交通,目 录,2、职工医保-门诊,3、职工医保-住院,4、居民医保-参保,5、居民医保-待遇和规定,6、居民医保-看病,1、医疗保险基本知识,7、交流互动,医保大事,政策调整,医保启动,居民医保,体系整合,1997,2002,2007,2010,作为全国第二批试点城市，启动职工医保 江阴市、宜兴市、原锡山市同时启动,面临基金赤字的困境，大幅度修改政策 改直通式为三段式,全面启动城镇居民基本医疗保险 从制度上实现了基本医疗保险全覆盖,启动城乡一体的居民
2、医疗保险，为全国首创 真正实现了医疗保险全覆盖，“病有良医”的基石,无锡医保走过了从无到有，从亏到赢，从单一模式到多层次、复合式的全民医保过程,发展历程,2007,2009,2012,职工基本医疗保险,居民基本医疗保险,* 职工基本医疗保险参保人数,* 居民基本医疗保险参保人数,75万,1997,2002,2012,150万,40万,96万,33万,48万,无锡市医疗保险的发展历程,医疗保险体系,医疗保险,四级保障体系构成市区社会性医疗保险的完整框架，实现了医疗保险全覆盖的目标。,基金对患有重大疾病的参保人员进行补偿，有效减轻参保人员家庭负担,政府和社会机构对家庭困难无力承担医疗费用的人员进行
3、救助,参保人员可通过商业保险等其他渠道增加对疾病和其它意外伤害的抗风险能力,补充医疗,医疗救助,其他保险,社会性的医疗保险是参保人员的最基本保险,市区医保险种,职工医疗保险,居民基本医疗保险,特点,结算方式,以住院为主，兼顾门诊.与职工医疗保险执行同一个“医保三目录”,人头付费法，有限基金与无限医疗需求的矛盾突出，严格控制医疗费用支出成为最大问题,门慢、门统、门特医疗二次补助,职工基本医疗保险,职工补充医疗保险,公务员医疗补助,无锡市医疗保险现有险种,自成体系,自成体系,两大体系相互独立，相互依存，互有关联,医保三目录,药品目录,诊疗项目,医疗服务设施范围,医疗保险“三目录”，适用于无锡市职工
4、医疗保险、居民医疗保险,江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版） 无锡市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准（2009年修订版）,医疗总费用,医疗总费用组成,发票总费用,制度内医疗费用=总费用-个人自费-个人自理。 现金支付金额=个人自费+个人自理+个人自付,个人自付：起始费+统筹段个人承担部份 个人自费：丙类项目（全自费医疗费用） 个人自理：乙类项目个人负担部份,四种“约定”,职工医保保险，患有12种慢性疾病的，经鉴定可约定一家非社区医疗机构,居民医保实行社区卫生服务中心首诊负责制，儿统统筹实行定点医疗制度。,职工医疗保险，约定一家社区医院，为自己定点就医作
5、出选择，解决后门诊,职工医保，血（腹）透、丙肝治疗，可在指定医疗机构选择一家定点治疗。,门诊统筹,居民医保 儿童统筹,门诊特殊病,门诊慢性病,医保 约定,2012年就医指南1,无锡市区的医疗保险分成两大险种，一种是职工医疗保险，一种是居民基本医疗保险。两个保险看病的方式基本相同，相同的地方是参保人员在看病的时候，都要带好社会保障卡和病历证，用卡结算医疗费用，病历证用来记载病程，也都是本人身份的证明。所不同是两种医保享受的待遇有较大差别。 政策调整,2012年就医指南2,职工医保 - 门诊： 当社保卡上（个人医疗账户）有钱的时候，参保人员可以到任意一家医保定点医疗机构看病或者到定点零售药店购药。
6、卡上的钱用完后，再看病分成几种情况： 1、门诊统筹 用途和待遇：主要用途是参保人员卡上的钱用完后，因患病需吃药或治疗的，看门诊的医疗费用。每年可享受的实际最高额度为：在职人员4500元，退休人员5500元，制度内医疗费用的个人负担比例分别为：30%和15%。,2012年就医指南3,约定和变更：首次约定，在卡上还有钱的时候，选择一家自己认可的社区卫生服务中心（下面称社区医院，包括下属所有社区卫生服务站），作为自己的约定医疗机构，约定时要带好社会保障卡和职工医保病历证，并按社区医院的要求签订服务协议，享受期限从每年的1月1日到12月31日，年内不可变换约定医院，下一年如果约定医院不变，会自动续约。
7、需要变更约定医院的，和第一次约定时一样，要到新选择的社区医院重新办理相关约定手续。,2012年就医指南4,看病和转诊：职工医保的门诊统筹实行社区医院首诊负责制。一般常见病、多发病、慢性病等应该在社区医院就医，如果遇到突发急、难、重的疾病，或者因社区医院条件所限，无法诊治的疾病，经办理转诊手续后，可到上级医疗机构诊治或者配药。 未经社区医院转诊，在其他医疗机构就医产生的医疗费用（急症除外），不可享受门诊统筹待遇。,2012年就医指南5,2、十二种门诊慢性病（门慢）（享受公务员医疗补助人员不可享受此待遇） 用途和待遇：主要用途是解决不愿意约定社区医院，患有市区职工医疗保险规定的十二种门诊慢性疾病的
8、参保人员，服用规定目录内的药品所发生的门诊费用。 选择了门慢待遇的参保人员，社保卡上的钱用完后，服用规定药品的产生的医疗费用，每年享受最高额度为：70周岁以下3500元、70周岁以上参保人员4000元，相应的个人负担比例和门槛费为：30%和800元、20%和600元。,2012年就医指南6,享受办法：经过市级医疗机构鉴定，选择一家自己认为方便的医疗机构，作为自己的门慢约定医疗机构，到社保中心设在各区各办事处登记并约定，约定当天开始计算门槛费，待遇截止到12月31日，年内不可变换约定医院，下一年如果约定医院不变，会自动续约，需要变更约定医院的，每年年底可到社保中心各办事处办理相关变更手续。,20
9、12年就医指南7,约定了门慢医疗机构的参保人员在社保卡上（个人医疗账户）的钱用完后，如需要去约定医院配药，仅限于鉴定登记的慢性疾病，且在门慢药品规定目录内的药品，其他医疗费用和药品费用医疗保险均不承担，完全由参保人员本人负担。 患有多种慢性病的参保人员，所享受的待遇不随疾病的多少而改变，就是说得了一种慢性疾病和得了几种慢性疾病的人，享受的待遇是一样的。,2012年就医指南8,看病和转诊：门慢就诊实行约定医院首诊负责制，对应病种的就诊和配药都应该在约定医院解决。如果遇到约定医院无法提供的、且在门慢规定目录内的药品，可以要求转到其他专科医疗机构诊治或者配药，经转诊的医疗费用回约定医疗机构按规定报销
10、。 急病和报销：约定后参保人员如果遇到慢性病急性发作，可以先到附近其他医院用现金就医，再回约定医院申请报销，报销时约定医院会根据江苏省急危重病诊断标准来审核疾病类别，如果可以报销，则和在本院看病的费用一样，在门诊慢性病的规定目录的范围内按规定比例报销。,2012年就医指南9,3、公务员医疗补助（公补） 缴纳了公务员医疗补助费的参保人员享受此待遇，待遇和就医方式不变。每年可享受的实际最高额度为：在职人员3000元，退休人员4000元，制度内医疗费用的个人负担比例分别为：30%和15%。 公补与门统和门慢的就医方式略有不同，不需要约定医疗机构，可在医疗保险指定的医疗机构划卡就医（部分社会医疗机构和
11、厂矿门诊部（所）不在指定范围内）。,2012年就医指南10,4、友情提醒 每一位参保人员只能选择一种门诊待遇享受。每一位参保人员只能选择一种门诊待遇享。享受补充医疗保险的参保（退休）人员只能在门诊统筹和门诊慢性病两种待遇中任选一种；享受公务员补助人员只能在公务员门诊补助和门诊统筹两种待遇中任选一种。 约定了社区医院享受门诊统筹待遇的参保人员在卡上的钱用完后，如需要看病，一定要遵守市区医疗保险规定和服务协议，先到社区医院首诊。 如果不到社区医院约定门诊统筹，也未约定医疗享受门慢待遇，那么，卡上的钱用完后，再发生的普通门（急）诊医疗费用则完全由参保人员自己承担。,2012年就医指南11,门诊待遇比
12、较一览表,2012年就医指南12,职工医保 - - 住院 1、本地住院：参保人员患病需要住院治疗的，不受门诊约定医院影响，可以在市区范围内选择一家医疗保险定点的医疗机构治疗。但要清楚，医疗机构的级别越高，个人负担的医疗费用会越多，所以患者应根据自己的实际情况，选择适合自己的医疗机构进行住院治疗。 2、异地住院（转诊）：按规定办理了转诊手续在外地住院治疗的医疗费用，符合医疗保险结报规定的凭无锡市职工医疗保险转诊审批表、外地诊治医院的门诊病历、出院小结、社会保障卡、费用明细清单、医疗费结算单据等，由市社会保险经办机构按有关规定审核报销。,2012年就医指南13,3、异地住院（未转诊）：未按规定办理
13、转诊手续，在外地（境内）发生就医，符合规定的住院医疗费用（含门诊特殊病种治疗），基金支付比例按办理转诊手续的规定比例减半执行。 4、2012年起，取消了职工医疗保险住院医疗费用最高封顶38万元的限额。,最低缴费年限,年限不足，需按人力资源和社会保障行政部门公布的适用年度计算企业职工社会保险年缴费基数下限的平均工资（或基准数）的8%一次性补缴后，方可享受退休人员医疗保险待遇（补缴部分只记医保年限，不享受待遇）。,职工基本医疗保险最低缴费年限,职工退休时，医疗保险费的最低缴纳年限，男应满25年、女应满20年。,谁来补缴？,原则：权利和义务相对等 缴费：可由单位缴纳，也可由本人缴纳，或者单位和个人共
14、同缴纳。 不补：个人账户余额用完为止，以后不再办理补缴手续，也不再享受医疗保险待遇。,? 谁来补缴医疗保险最低缴费年限不足的费用,补缴金额：182元*应补月数,居民医疗保险,居民医保缴费：2011年：学生少儿80元/年；其他居民150元/年。2012年：学生少儿100元/年；其他居民190元/年失业人员（新生儿、外地转入）：上半年申办（出生）缴（享受）全年（出生起）；下半年申办（出生）缴（享受）半年（出生起）。 缴费手续： 正常缴费办理：9月1日到12月20日 失业或领失业金期满（新生儿或外地转入）：90天内 到街道劳动保障所（学校、社区）办理,2012年就医指南14,二、居民基本医疗保险看病
15、注意点： 我市市区的居民基本医疗保险按照“保基本、保大病、低水平、广覆盖”的原则，遵循“住院为主、兼顾门诊”的设计理念而设置。执行社区医院首诊负责制，每次看病都应该先到社区医院首诊，凡未经社区医院诊治、自行在其他医疗保险定点医疗机构就医发生的医疗费用，社区医院有权也应该作为未转诊医疗费用报销。在非医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用和药店购药的费用，居民基本医疗保险不予支付。,2012年就医指南15,（一）待遇,2012年就医指南16,（二）规定 1、居民基本医疗保险不设个人账户，门诊医疗费用为年度可使用限额。不设置12种慢性疾病待遇。 2、居民医疗保险设置了七种门诊特殊病待遇，凡患有血友病、再
16、生障碍性贫血、精神病和在门诊上进行丙型肝炎抗病毒治疗、恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症血（腹）透析以及器官移植抗排异的药物治疗的参保人员，凭市级医疗机构鉴定证明，经过社保中心登记、社区医院备案后，发生的符合规定的门诊医疗费用，可以作为住院医疗费用结算，结算时不设起始费，基金支付比例为90%。,2012年就医指南17,3、新生儿应在出生后三个月内办理参保缴费手续，参保后，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。三周岁以下婴幼儿患病，可以到约定的社区医院指定的具有儿科诊疗科室的上级医疗机构门诊治疗，治疗结束后凭现金支付的票据回约定社区医院申请报销。如要住院治疗的，应在三天内申请办理转院手续，否则，社区医院应当按未转诊住院结报。 就医流程,2012年就医指南18,三、急病和其他 1、本市参加职工医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员（下面统称参保人员）如因患急病，可到就近的医疗机构就诊，就诊时尽量选择当地医疗保险定点医疗机构。如是居民医保参保人员需住院治疗的，应在入院后三天内通知约定的社区医院，否则社区医院可按未转诊医疗费用处理。 注：什么是急病？需符合江苏省急危重病诊断标准，如急性心脑血管意外、昏迷或有抽搐症状、高烧39以上、大出血、剧烈呕吐和腹泻等。,
